Obesidad

¿Qué síntomas produce la obesidad?

El síntoma más evidente es el aumento de peso, si bien no todo aumento de peso implica obesidad.

Asimismo el acúmulo de grasa produce múltiples síntomas en el cuerpo tanto por efecto mecánico como a nivel de funcionamiento de los diversos órganos y a nivel metabólico:

• El efecto mecánico depende de la localización del acúmulo de grasa. El acúmulo a nivel abdominal puede llegar a producir un efecto compresivo con aumento la presión intraabdominal lo cual puede conllevar dificultad para la respiración y reflujo gastroesofá A nivel del cuello puede comprimir la vía aérea y desembocar en síndromes de apnea del sueño.
• El efecto metabólico se debe al acúmulo de grasa abdominal que se asocia a su vez la resistencia a la insulina. El aumento de insulina debido a esa resistencia de las células grasas conlleva la aparición de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y alteraciones cardiovasculares que pueden desembocar en un infarto.

Además se producen efectos sobre múltiples órganos que facilitan la aparición de trombosis, artritis, gota y diversos tipos de cáncer entre los que destaca el cáncer de endometrio.

Síntomas enfermedad de la obesidad

Dra. Cristina Carretero Ribón

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Cínica Universitaria de Navarra

DIAGNÓSTICO DE LA OBESIDAD

La evaluación de un paciente con sobrepeso u obesidad debería incluir estudios clínicos y de laboratorio. Esta información combinada permite caracterizar el tipo y severidad de la obesidad, determinar el riesgo para la salud del paciente y proporcionar una base para seleccionar el tratamiento.

 ¿Qué se mide para determinar si un paciente es obeso?

Para el diagnóstico de la obesidad es necesario medir el peso, la talla y calcular el índice de masa corporal (IMC) como parte de la exploración básica de cualquier paciente. Además en aquellos pacientes con un índice de masa corporal entre 25-35 kg/m2, debe medirse también el perímetro abdominal.

El cálculo del índice de masa corporal (peso en kg / talla al cuadrado en metros) es el primer paso para determinar el grado de sobrepeso. El índice de masa corporal es fácil de calcular y tiene una buena correlación con el porcentaje de grasa corporal.

Según el índice de masa corporal podemos clasificar a los pacientes en:

• bajo peso: IMC < 18,5 kg/m2
• peso normal: IMC 18,5-24,9 kg/m2
• sobrepeso: IMC 25-29,9 kg/m2
• obesidad: IMC ≥ 30 kg/m2
  • grado I: IMC 30-34,9 kg/m2
  • grado II: IMC 35-39,9 kg/m2
  • grado III: IMC ≥ 40 kg/m2

El perímetro abdominal debe medirse en todos los pacientes con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) para estimar la grasa abdominal. El perímetro abdominal debe ser inferior a 102 cm en los hombres e inferior a 88 cm en las mujeres. Medidas por encima de estos niveles se asocian a un mayor riesgo de enfermedad cardíaca.

¿Qué otros parámetros hay que estudiar?

Se debe medir la presión arterial para descartar una hipertensión y hacer analíticas para determinar alteraciones en las grasas (lípidos) así como los niveles de glucosa en ayunas para descartar una diabetes.

Diagnóstico en la obesidad

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena (Málaga)

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Debemos de entender la obesidad como una verdadera enfermedad y afrontarla terapéuticamente como tal, dado que cuando se alcanza un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 30 kg/m², condiciona la aparición de trastornos de salud importantes. El riesgo de padecer estas enfermedades (comorbilidades) están relacionadas con el exceso de peso, de modo que a mayor exceso mayor riesgo. De ahí la importancia de conseguir controlar el peso estableciéndolo en unos limites “saludables”.

El tratamiento de la obesidad debe de individualizarse y globalmente debe afrontarse dentro de una Unidad Multidisciplinar, donde al paciente se le aporte apoyo nutricionista, psicológico y médico.

El primer paso en el tratamiento de la obesidad es la mejoría en los hábitos alimentarios y el incremento de la actividad física para disminuir la masa grasa. Distintos estudios demuestran que aquellos pacientes que siguen regularmente los controles por un dietista y un psicólogo especializados obtienen mejores resultados ponderales que aquellos otros que no mantienen ningún seguimiento médico.

Actualmente se recomiendan dietas no muy estrictas, se calculan aportes de entre 1200-1500 kcal/día, esencialmente con contenido variado y manteniendo un equilibrio en la proporción de nutrientes: 55% de glúcidos (en su mayoría complejos), 20-30% de lípidos (<10% saturados, >10% monoinsaturados y el resto poliinsaturados) y 15-25% de proteínas. Además debe recomendarse la ingesta mínima de 1.5 litros/día de agua.

Las dietas de muy bajo contenido calórico deben utilizarse bajo estricto control médico, en periodos inferiores a 60 días y en algunos casos en fase inicial de obesidad mórbida y en obesidad refractaria intercalado con dietas hipocalóricas.

El ejercicio físico resulta fundamental, debiendo adaptarse a la edad y a la forma física del paciente, combinando la actividad cotidiana con el ejercicio físico, sobre todo aeróbico.

La valoración psicológica inicial del paciente obeso se considera importante y aconsejable. Puede optarse por una terapia psicoeducacional y modificación cognitivo-conductual, de forma individualizada, en grupo o familiar, para apoyar y motivar al paciente, mejorar su adherencia a las pautas alimentarias recomendadas y proporcionar estímulos positivos valorando más los éxitos, ganar autoestima, disminuir la ansiedad y valorar las mejorías en la imagen corporal.

No obstante, frecuentemente estas medidas pueden resultar insuficientes y no conseguir una reducción de peso eficaz, teniendo que complementar el tratamiento con medidas intervencionistas.

La cirugía bariátrica sigue siendo, a día de hoy, la alternativa terapéutica más eficaz a largo plazo para los pacientes con obesidad severa (grado II) con enfermedades metabólicas asociadas y para la obesidad mórbida y súperobesidad (grados III-IV). No obstante no está exenta de complicaciones y no suele ser aceptada por muchos pacientes.

En los últimos años, se han desarrollado técnicas endoscópicas endoluminales, menos invasivas y más coste-efectivas, con menor incidencia de complicaciones y cuyos resultados iniciales parecen bastante prometedores. Estas técnicas pueden ocupar un espacio importante en el arsenal terapéutico de la obesidad.

Para regular la práctica de estas técnicas, se ha constituido recientemente el Grupo Español de Trabajo para el Tratamiento Endoscópico del Metabolismo y la Obesidad (GETTEMO) integrado dentro de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. Este grupo de trabajo ha elaborado un documento de consenso estableciendo los requisitos básicos para proceder a realizar estas técnicas con seguridad y eficacia.

A continuación se detallan los principales procedimientos endoscópicos disponibles actualmente:

• Métodos restrictivos temporales:
• Balones intragástricos: el Balón intragástrico (BI) es una herramienta terapéutica bien establecida. Se utilizó por primera vez en los años 80, pero no se comercializaron balones suficientemente satisfactorios hasta principios de los años 90. Se disponen de numerosos estudios publicados sobre seguridad y eficacia. En el mercado existen distintos modelos con escasas diferencias. Se introduce por la boca mediante una sonda, suelen ser de silicona, muy resistente a los ácidos gástricos, y se rellena bajo control endoscópico directo con suero isotónico salino teñido con azul de metileno (colorante biológico) para detectar precozmente una posible ruptura, dado que de producirse se apreciaría que la orina se tiñe de color verdoso. Puede realizarse bajo sedación profunda, aunque en algunas ocasiones su implantación puede realizarse bajo anestesia general con intubación endotraqueal, según las características del paciente (normalmente con IMC > 40 kg/m² que padecen SAOS o EPOC). Después de 6-7 meses el BIG es explantado endoscó

En cuanto a la eficacia en pérdida de peso, existen muchos estudios de calidad que demuestran su eficacia, con una pérdida de peso medio de unos 18-20 K. El 80% del peso perdido se suele producir en los 3 primeros meses y apreciando una gran mejora en las comorbilidades asociadas.

La gran ventaja de este tratamiento es su escasa invasividad y  complicaciones, aunque al ser un tratamiento temporal existe el riesgo evidente de recuperación ponderal una vez explantado, sobre todo si no ha habido una adecuada corrección de los hábitos de vida. De ahí la importancia de la “reeducación” durante el tiempo de implante con adecuado seguimiento psicológico y nutricional, y práctica de ejercicio físico de manera habitual. El paciente debe conocer que de no corregir los hábitos de vida la ganancia ponderal es la norma una vez se retire el balón.

En cuanto a los efectos adversos la mayoría son escasos, leves y transitorios, se producen sobre todo durante los primeros días tras el implante (nauseas, vómitos y dolor abdominal alto) y se suelen controlar con tratamiento médico conservador. Las complicaciones mayores son escasas, principalmente la ruptura-deflación (0-4% en las series más recientes), pudiendo producir migración intestinal con evacuación espontánea u obstrucción de intestino delgado. Otras complicaciones graves e infrecuentes incluyen necrosis gástrica y esofágica y perforación gástrica o intestinal. En casos muy aislados se ha descrito la muerte después de complicaciones severas, principalmente en pacientes con antecedentes de cirugía gástrica.

En general la técnica puede considerarse segura.

Existen en el mercado distintas variedades de balones gástricos, pero en lo general todos son similares en su función.

• Inyección de sustancias:
  • Inyección intragástrica de toxina botulínica: provoca parálisis muscular local. Teóricamente, su inyección gástrica puede producir una inhibición de la peristalsis y, consecuentemente, inducir un teórico retraso en el vaciamiento gástrico, condicionando saciedad precoz y pérdida de peso. Hay pocos estudios publicados sobre su utilidad, pero parece una técnica reproducible, segura, bien tolerada y sin efectos secundarios significativos, tanto a nivel gástrico como neuromuscular, aunque su eficacia es limitada y pasajera, con una duración de entre 3-6 meses.

Podría indicarse en sobrepesos u obesidades leves, en casos de contraindicación de otros procedimientos endoscópicos más agresivos o previo a la retirada del balón intragástrico para disminuir el “efecto rebote” de su explantación.

• Sistemas de suturas:
  • Método POSE: consiste en una técnica de suturas endoscópicas transmurales en las que se crean unos pliegues en el estómago, con el propósito de crear una disminución de la distensión y sensación de saciedad precoz.

La técnica está indicada principalmente en pacientes con IMC comprendidos entre 30 y 40 kg/m2, sin historia previa de cirugía bariátrica, o IMC superiores que rechacen la cirugía. En manos expertas, la duración de la intervención es de aproximadamente 40 minutos y se realiza bajo anestesia general.

Esta reportado un índice de seguridad muy alto, índice de complicaciones inferior al 1%, siendo la principal complicación de la intervención el sangrado, que suele ser autolimitado por la misma presión de las suturas sobre el tejido.

• Gastroplastia vertical en Manga Apollo®: consiste en la aplicación de varias suturas continuas a lo largo de toda la pared gástrica, vía endoscópica y transmuralmente. Esta intervención simula la manga gástrica quirú

El procedimiento se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal.

Se ha demostrado que este procedimiento es seguro y reproducible. Se han publicado resultados de pérdida ponderal media del 30 y 53,9 % de sobrepeso perdido a los seis meses y del 57% al año.

A excepción del dolor abdominal leve y náuseas que aparecen en el postoperatorio inmediato de algunos pacientes y que se resuelven con tratamiento farmacológico apropiado, no se han observado complicaciones mayores en las series publicadas.

• Sistemas malabsortivos:
  • Endobarrier®: diseñado para crear un by-pass endoluminal duodeno-yeyunal. Consiste en un revestimento (forro) intraluminal de teflón en forma de tubo delgado, flexible y recubierto, que se ancla en el bulbo y se extiende por el duodeno hasta yeyuno proximal (60 cm), manteniéndose implantado durante 12 meses. Su principal indicación se establece en pacientes obesos que asocien diabetes mellitus del adulto, especialmente obesidad grado I con DM tipo 2 de difícil control glucé

• Otros procedimientos primarios:
  • Método ASPIRE: es un sistema novedoso de tratamiento de la obesidad que permite a los pacientes eliminar una porción de la ingesta mediante la colocación de un tubo de gastrostomía modificado.

Pasados unos 20 minutos de la ingesta, el paciente se realizará un vaciado del contenido gástrico abriendo la llave de la gastrostomía. Este procedimiento dura unos 5-10 minutos aproximadamente y permite eliminar aproximadamente un 30% de la ingesta calórica.  No se han descrito problemas de déficits nutricionales en los pacientes que se han sometido a este procedimiento. La indicación principal de este tratamiento recae en pacientes con obesidades mórbidas que renuncian a la cirugía bariátrica como opción terapéutica.

Tratamiento de la obesidad

Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN CASO DE OBESIDAD

En primer lugar, es importante recordar una regla general: “solo adelgaza el que come menos calorías de las que gasta” (siempre teniendo en cuenta que cada persona necesita mas o menos calorías en función de la edad, sexo, actividad física, etc). Sin embargo no se puede adelgazar de cualquier manera: la dieta ha de ser equilibrada y ha de aportar una cantidad y una calidad suficientes de proteínas, vitaminas y minerales.

Asimismo hay que destacar que adelgazar y mantener un peso saludable no solo se logra haciendo una dieta baja en calorías, sino con un cambio en el estilo de vida: modificando los hábitos de alimentación para lograr una dieta más correcta y equilibrada y haciendo que el ejercicio físico forme parte de su vida.

Las dietas hipocalóricas se pautan en función de las características del paciente, habrá pacientes que por su peso, sexo, edad y actividad deban seguir una dieta de 1200 calorías y en cambio, para otros sea mas conveniente seguir una de 1800 calorías. Generalmente las dietas bajas en calorías aportan entre 1200-1800 calorías.

En muchas ocasiones se suelen pautar dietas cerradas, con un menú semanal, lo que requiere conocer los gustos y hábitos del paciente y un seguimiento personalizado. Sin embargo, de forma general se puede trabajar con una dieta abierta por intercambio de raciones.

La dieta por sistema de intercambio de raciones se indica bajo la premisa de dieta saludable; no se debe olvidar que la base de una alimentación saludable es que sea equilibrada, variada, completa y suficiente y además, que sea atractiva.

Por tanto, se deben tomar diariamente alimentos de todos los grupos nutricionales, incluyendo verduras, frutas, hidratos de carbono (cereales, legumbres, patatas, arroz o pasta), lácteos y proteínas (carne, pescado o huevo).

En la siguiente tabla se detalla la cantidad de raciones de cada grupo de alimentos para alcanzar el aporte calórico indicado. Se deben tomar la raciones que se indican, pero se pueden intercambiar los alimentos de un mismo grupo y así se puede confeccionar un menú propio.

Tabla de raciones de alimentos según aporte calórico:

A continuación se explica un menú base que se utiliza como guía. En el ejemplo se describe una dieta de 1200 calorías:

Grupos de Alimentos  y equivalentes de raciones

Recomendaciones generales

Referente a los alimentos:

• Debe respetar la cantidad de los alimentos que se listan (el peso se refiere a los alimentos crudos y limpios de desperdicios)
• Planifique los menú Nunca cocine más comida de la que necesita.
• Procure elegir alimentos ricos en fibra, como la verdura, los cereales integrales o la fruta sin pelar. Estos alimentos mejoran muchos procesos digestivos, evitan el estreñimiento y contribuyen a sentirse lleno.
• Prepare siempre los platos de la forma mas sencilla: asados, en su jugo, al horno, microondas, en papillote (con aluminio), cocidos al vapor o a la plancha. Nunca tome fritos, rebozados, empanados o guisos con muchas salsas.
• Sirva la comida en platos pequeños, de tamaño “postre”. Así la cantidad de comida que ponga en ellos parecerá mayor y le será mas fácil seguir la dieta respetando los pesos indicados.
• Sírvase la comida en el plato y no deje la fuente en la mesa. Haga lo mismo con el pan y la bebida: ponga en la mesa solo la cantidad recomendada.
• En muy conveniente que beba abundante cantidad de agua a lo largo del día, sobre todo fuera de las comidas, porque le ayudará a sentirse más lleno y a no tener ganas de “picar” entre horas.
• La mejor fuente de hidratación debe ser el agua, aunque también puede tomar té, café, infusiones: todos endulzados con edulcorantes acalóricos tipo sacarina o stevia.

Referente a los hábitos:

• Procure comer siempre en el mismo sitio (comedor, cocina, etc.), y sentarse en un lugar en el que solo se siente para comer: ha de ser distinto de los que se usa para sentarse cuando no come (cuando lee, estudia, trabaja, etc.)
• Cuando coma no haga otra actividad, como leer o ver la televisión, etc.
• Procure no comer solo y hablar unos minutos antes de comenzar a comer, cuando ya esté sentado en la mesa. Haga pequeñas pausas entre plato y plato y levántese de la mesa en cuanto haya terminado.
• No se salte las comidas, porque tendrá más hambre despué Procure tomar alimentos al menos 5 veces al día, pero sin atracones. Recuerde que es muy importante desayunar bien, comer suficiente y cenar poco.
• No tenga los alimentos no recomendados en su domicilio (frutos secos, embutidos, productos de bollería o pastelería, chocolates, etc.) Si no los tiene, no tendrá “la tentación” de tomá
• Nunca vaya a comprar los alimentos antes de comer si tiene sensación de hambre: si lo hace, seguro que comprará alimentos innecesarios.
• Cuando vaya a comprar, lleve una lista de lo que necesita, así evitará compras innecesarias y No pase por los pasillos “prohibidos”: bollería, pastelería, charcutería, alimentos preparados, congelados tipo pizza o alimentos preparados y listos para freí
• Acostúmbrese a leer el etiquetado de los productos alimentarios que compre, le será muy útil conocer su contenido en nutrientes.

 Recomendaciones nutricionales sobre la obesidad

Dr. Robin Rivera Irigoin

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Costa del Sol, Marbella