saludigestivosaludigestivo
25
Jun, 2018

By

Hallan una vía biológica en pacientes con cáncer que prepara al sistema inmune para responder a la inmunoterapia

MADRID, 25 (EUROPA PRESS) Investigadores de UC San Francisco (Estados Unidos) han identificado una vía biológica clave en pacientes con cáncer que podría preparar al sistema inmunitario para dar una respuesta exitosa a medicamentos de inmunoterapia. Los hallazgos, que incluyen observaciones iniciales de muestras tumorales de personas, estudios mecanísticos en modelos de ratón y luego confirmación en muestras adicionales de pacientes, podrían permitir a los médicos predecir qué pacientes se beneficiarán naturalmente de estos nuevos tratamientos. “Uno de los descubrimientos fascinantes aquí es que sabemos desde hace tiempo que las células asesinas naturales, como su nombre lo indica, también pueden matar las células cancerosas directamente. Pero aquí estamos descubriendo que su poder no radica solo en su capacidad para eliminar amenazas, sino también en su capacidad para comunicarse con otras células inmunes. Podríamos ver directamente que las células NK llegan y se entretienen y que parecen suministrar citoquinas a COSUDE de forma muy discreta y selectiva”, han explicado los expertos. Asimismo, los expertos han encontrado que la presencia de células NK en los tumores se correlacionaba con un número elevado de SDCs protectoras, así como la capacidad de respuesta del paciente a largo plazo, a inmunoterapias conocidas como fármacos anti-PD-1, y a la supervivencia general del paciente. “Esto fue muy emocionante porque actualmente hay ejemplos de nuevas inmunoterapias dirigidas a células NK que se están probando en la clínica. Si pudiera encontrar con éxito una forma de aumentar las células NK en los tumores de los pacientes, esa podría ser una forma de aumentar los niveles de SDC y producir mejores respuestas a las inmunoterapias actuales”, han explicado los expertos.

25
Jun, 2018

By

Alergólogos concluyen que la esofagitis eosinofílica forma parte de la ‘marcha atópica’ en niños

MADRID, 25 (EUROPA PRESS) Alerólogos del Children’s Hospital of Philadelphia (Estados Unidos) han hallado evidencial de que la esofagitis eosinofílica (EEo), una alergia crónica a los alimentos que produce inflamación en el esófago, forma parte de la conocida como ‘marcha alérgica’ o ‘marcha atópica’, una secuencia que se refiere a la progresión en cadena de distintas alergias. “Cuantas más alergias tiene un niño, mayor es el riesgo del niño de desarrollar EEo. La conexión entre estas alergias sugiere una causa biológica subyacente común, y también puede implicar que si podemos tratar con éxito un tipo anterior de alergia, podemos prevenir alergias posteriores”, ha señalado David A. Hill, alergólogo del Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) y principal autor del estudio, que ha sido publicado en la revista ‘Journal of Allergy and Clinical Inmunology: In Practice’. En contraste con las alergias alimentarias anafilácticas clásicas, potencialmente mortales como a los cacahuetes, la EEo tiene una baja mortalidad, pero una alta morbilidad. Tiene síntomas que se presentan lentamente, como dolor al tragar, reflujo, dolor de estómago e incluso puede provocar que los alimentos no pases del esófago. Ambos tipos de alergias son desencadenados por alimentos específicos, pero el causante de la EEo puede “no ser tan obvio”, por lo que en ocasiones los niños necesitan seguir una dieta restringida hasta que los médicos puedan identificar el alimento que le causa esta alergia. La EEo puede tardar en manifestarse, a veces se diagnostica erróneamente o persiste sin diagnosticar en la adolescencia. El equipo de investigación analizó los registros de salud en una cohorte longitudinal de más de 130.000 pacientes de la red pediátrica de CHOP desde el nacimiento hasta la adolescencia, con el objetivo de determinar si los pacientes desarrollaban enfermedades alérgicas y cuándo. Los investigadores también compararon el riesgo de desarrollar EEo entre niños alérgicos y no alérgicos. La ‘marcha atópica’, por lo general, se comprime en los primeros cinco años de vida. La progresión típica en la infancia es una alergia en la piel, como la dermatitis atópica, seguida de una alergia alimentaria anafiláctica, y luego una alergia respiratoria, como el asma. El estudio actual es el primero en sugerir que la EEo es también un componente de esta secuencia de alergias. “Descubrimos que si los niños tenían tres alergias distintas, tenían nueve veces más probabilidades de desarrollar EEo que los niños sin alergias preexistentes”, ha señalado Hill. La edad máxima del diagnóstico EEo fue de 2,6 años. Además, los niños con EEo tenían un riesgo más alto que aquellos sin EoE de desarrollar la rinitis alérgica por alergia respiratoria, comúnmente conocida como alergia estacional. “Una implicación clave del estudio actual es que los médicos de Atención Primaria deberían incorporar la detección temprana de EEo en niños que tienen otras alergias”, ha reclamado el investigador. Ahora, los próximos pasos de los investigadores serán investigar más a fondo los mecanismos biológicos subyacentes entre las diferentes alergias. “En última instancia, esperamos encontrar que intervenir antes en la ‘marcha atópica’, por ejemplo, en el tratamiento de afecciones alérgicas de la piel, puede interrumpir esta secuencia y evitar que el niño desarrolle trastornos posteriores como la EEo”, ha concluido.

25
Jun, 2018

By

Quirónsalud e Ilunion presentan el Plan de Atención Integral al Paciente con Discapacidad y Necesidades Especiales

MADRID, 25 (EUROPA PRESS) Se ha presentado en Madrid el Plan de Atención Integral al Paciente con Discapacidad y Necesidades Especiales, fruto del acuerdo firmado hace un año y medio por los hospitales públicos gestionados por Quirónsalud en la Comunidad de Madrid e Ilunion para ofrecer una atención diferencial, personalizada y de calidad, y potenciar la accesibilidad de este colectivo poblacional en estos centros. El proyecto abarca varias líneas estratégicas como la participación del paciente, su tratamiento sanitario personalizado en función de su discapacidad, la formación a profesionales, la accesibilidad física y de los entornos, el soporte tecnológico para mejorar la comunicación, la reducción de trámites administrativos y burocráticos, el abordaje sociosanitario y los avances en investigación. “Llevamos muchos años apostando por nuestra política de ‘Trato y Tratamiento’, en base a la cual tratamos de forma única y diferencial a cada paciente, como cada uno necesita y como a cada uno nos gustaría que nos trataran, y oportunidades de responder a las necesidades específicas de colectivos concretos, como la que nos ha dado este acuerdo, nos permiten seguir mejorando en este objetivo nuestro”, ha señalado el gerente de los Hospitales Públicos de Quirónsalud en la Comunidad de Madrid, Juan Antonio Alvaro de la Parra. Así, el reto más importante en el objetivo de transformación del sistema sanitario “es que éste, con todo el proceso de digitalización y aplicación de las nuevas tecnologías que implique, tenga en cuenta a todos los pacientes, a todos, y sus necesidades”. En la misma línea se manifestó Marta del Olmo, directora de Información y Atención al Paciente de los Hospitales Públicos de Quirónsalud en Madrid, al señalar que, si bien las líneas de trabajo desarrolladas hasta ahora constituyen ya un “hito, éstos son sólo los primeros pasos”. INVESTIGACION, IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y ATENCION COORDINADA Y MULTIDISCIPLINAR Así, la primera en exponer los avances realizados en el Plan de Atención Integral fue la jefa corporativa del Departamento de Genética de la citada red de hospitales y directora científica del Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz, Carmen Ayuso, centrándose en la atención multidisciplinar y la investigación en la discapacidad ligada a causas genéticas desarrollada en estos meses. Un ámbito que, como ella misma subrayó, es clave en el abordaje del paciente con discapacidad y necesidades especiales, ya que un 8 por ciento de la población española mayor de 16 años sufre alguna discapacidad y un 7 por ciento una enfermedad rara, con lo que un total de “3 millones de personas en España tiene este tipo de patología con discapacidad asociada”. En cuanto al modelo de identificación en la Historia Clínica Electrónica del paciente con discapacidad y necesidades especiales, se ha desarrollado a través de un formulario específico apoyado en el Portal del Paciente, mediante el que se puede trasladar el tipo y grado de discapacidad concreta que se adolece para “poder adaptar la consulta clínica a la misma, adelantándonos a las necesidades asociadas y ofreciendo un trato individualizado”. Así lo relató el director médico del Sector Privado de la Fundación Jiménez Díaz, José Angel Cortés, concretando que, desde la puesta en marcha de este formulario, alrededor del 40 por ciento de los pacientes que lo han cumplimentado han informado de algún tipo de necesidad específica o discapacidad asociada. Por su parte, la doctora Carmen Mateos, médico rehabilitador de la Fundación Jiménez Díaz, habló de las actuaciones realizadas para mejorar el abordaje integral del niño con patología neurológica compleja, destacando entre ellas la iniciativa de unificación en un solo día de las citas y pruebas anuales de este grupo de pacientes pediátricos para facilitar y reducir trámites y optimizar el abordaje multidisciplinar. Con respecto al análisis y desarrollo de tecnologías para mejorar la accesibilidad y la comunicación con el usuario, y también alojado en el Portal del Paciente, está terminando de implementarse un nuevo servicio de audioguiado por los cuatro hospitales que, desde que el paciente entra en el centro, le ayuda a llegar a su destino dentro del edificio, y que fue presentado por Alberto Pardo, subdirector de Sistemas y TI en la Fundación Jiménez Díaz. La aplicación permite identificar y localizar puntos de interés dentro del hospital, como la cafetería, los ascensores o los puntos de información, y seleccionar determinadas rutas, por ejemplo, para evitar escaleras en los casos de problemas de movilidad. Igualmente, se ha incorporado una innovación para la gestión accesible del turno de urgencias y consultas externas concretada en un sistema para el ‘chek in’ automático en ambos servicios que complementa al sistema de llamada a paciente y ayuda o guiado a destino.

24
Jun, 2018

By

UGT exige una estrategia que afronte los “preocupantes” tiempos de espera en la sanidad pública

La espera quirúrgica en España de es tres meses y medio y la del conjunto del sistema alcanza los 66 días MADRID, 23 (EUROPA PRESS) UGT ha exigido una estrategia que afronte la gestión de las listas de espera en España, que, según los datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, relativos a finales del pasado año, el tiempo medio de espera quirúrgica era de 106 días, un dato que el sindicato califica de “preocupante”. Para la secretaria de Políticas Sociales, Empleo y Seguridad Social de UGT, Mari Carmen Barrera, “es necesario planificar adecuadamente los necesarios recursos económicos y humanos desde el propio dispositivo sanitario”, con el fin de revertir esta situación. Al mismo tiempo, el sindicato ha denunciado las restricciones presupuestarias “que año tras año se siguen manteniendo pese al crecimiento económico registrado desde el año 2014”, lo que reitera la “cronicidad” de los tiempos de espera y no resuelve las necesidades de atención sanitaria de los ciudadanos. Según los datos, a diciembre de 2017 había cerca de 600.000 pacientes en espera estructural para cirugía y más de dos millones de personas para primeras consultas y especialidades básicas, algo que supone que hay casi 46 pacientes esperando por cada 1.000 habitantes en España, con un tiempo medio de espera de 66 día para el conjunto del sistema sanitario.

24
Jun, 2018

By

Ciudadanos lleva a debate el martes al Congreso una tarjeta sanitaria única y extender la receta electrónica

MADRID, 24 (EUROPA PRESS) Ciudadanos lleva a debate al Pleno del Congreso de este martes una proposición no de ley por la que reclama al Gobierno una tarjeta sanitaria única, así como la extensión de la receta electrónica y la historia clínica digital “para que cualquier ciudadano pueda ser atendido y reciba sus medicamentos en cualquier punto de España”. Los ‘naranjas’ piden, además, que estas medidas se tomen “analizando la posibilidad de incentivar a aquellas comunidades autónomas que cumplan en tiempo y forma”. El objetivo de los de Albert Rivera es terminar con los “perjuicios” que, a su juicio, ha supuesto la “compartimentalización del Sistema Nacional de Salud (SNS) en diecisiete sistemas sanitarios diferentes”. “Las diferencias de equidad en el acceso a servicios y prestaciones sanitarias en función de la comunidad autónoma en la que los pacientes residen es uno de los problemas crónicos del SNS”, señala el partido en el texto, en el que señala que el Gobierno de Mariano Rajoy ha “agravado” esta situación al “vaciar” el Fondo de cohesión sanitaria. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO Ciudadanos reconoce que ha habido ejecutivos anteriores que han intentado poner fin a estas desigualdades. Así, recuerda la implementación de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) y la compatibilidad de la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS). Dos medidas, apunta, con las que cualquier ciudadano no tendría problemas a la hora de ser atendido por los profesionales sanitarios en cualquier parte del país, si bien lamenta que éstas no han llegado a ponerse en marcha, ni en su totalidad, ni de forma homogénea, debido a que las competencias están transferidas a las comunidades autónomas. Aún así, recuerda que “la responsabilidad de velar por la equidad y la igualdad del conjunto de la ciudadanía corresponde al Estado”, y por eso insiste en reclamar al Gobierno una tarjeta sanitaria única, además de facilitar la extensión de la receta electrónica y la historia clínica digital.

24
Jun, 2018

By

El Congreso decide el martes si tramita la ley de eutanasia del PSOE, similar a otra que tomó en consideración en mayo

La Cámara aceptó trabajar en una norma de la Generalitat catalana sobre este tema y también en otra de Ciudadanos sobre muerte digna MADRID, 24 (EUROPA PRESS) El Pleno del Congreso deberá decidir este martes si tramita la ley de eutanasia del PSOE, que sería la segunda sobre este tema de la legislatura, ya que el pasado mes de mayor la Cámara tomó en consideración una norma similar remitida por la Generalitat de Cataluña. La ley socialista, aboga por incluir la eutanasia como una prestación más en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sería el propio paciente, según sus “valores vitales”, con una discapacidad “grave”, un sufrimiento físico y psíquico “intolerable, insoportable e irreversible”, una “altísima” dependencia a otras personas y con un diagnóstico realizado por un profesional sanitario, quien deberá pedir la eutanasia. Una vez solicitada, y tras ser informado y formado debidamente por un profesional médico, deberá contar con una segunda opinión y, posteriormente, pasar por las comisiones de seguimiento de las distintas comunidades autónomas, quienes tendrían la última palabra como consecuencia de la transferencia de competencias en materia de sanidad. Este proceso no podría tardar más de 32 días desde la petición hasta la resolución final. Además, tal y como ha explicado el PSOE, los médicos podrían apelar a la objeción de conciencia para no practicarla. Para los socialistas, la diferencia de este texto respecto a la muerte digna es que ésta es inminente o la muerte está cercana, mientras que la eutanasia es cuando un paciente “con un sufrimiento insoportable” decide que no quiere seguir viviendo a pesar de que su muerte no esté cerca. CIUDADANOS ABOGA POR LA MUERTE DIGNA Además, para hacer efectiva esta iniciativa se requiere cambiar el artículo 143 del Código Penal que penaliza a aquellos que ayudan a otra persona a morir, mientras que la ley de muerte digna no requiere un cambio de dicha normativa. Este mismo artículo es el que propone modificar una ley sobre este tema remitida al Congreso por la Generalitat de Cataluña y que, tras su debate en el Pleno el pasado 8 de mayo, fue tomada en consideración con el apoyo de la mayoría del Congreso. Además, la Cámara Baja se encuentra actualmente debatiendo, en fase de ponencia, una ley de Ciudadanos sobre muerte digna. En este caso, el partido ‘naranja’ propone diferenciar lo que es un “razonable esfuerzo terapéutico” para alargar la vida de los pacientes en condiciones dignas, del “encarnizamiento terapéutico” que conduce a la prolongación de un sufrimiento “innecesario”. Además, el texto pide que, en estos procesos, la prolongación de la vida no se considere “un bien superior” al derecho de los pacientes a pasar sus últimos días conforme a sus creencias y convicciones personales. La ley del PSOE que ahora se debate se registró justo un año después de que los socialistas decidieran no apoyar un texto similar de Izquierda Unida. La formación que lidera Alberto Garzón llegó, incluso a mostrar sus sospechas por el gran parecido que había entre su texto y el del PSOE.

24
Jun, 2018

By

La Cibeles o el Estadio de San Mamés se iluminarán de morado este sábado para dar visibilidad al síndrome de Dravet

MADRID, 22 (EUROPA PRESS) Edificios y monumentos emblemáticos de España, como la Fuente de la Cibeles (Madrid), el Estadio de San Mamés (Bilbao) o los ayuntamientos de Pamplona, Donostia-San Sebastián o Santiago del Teide (Tenerife), se iluminarán de morado para dar visibilidad al síndrome de Dravet este sábado, Día Internacional de esta patología. Esta enfermedad rara tiene una incidencia de 1 de cada 20.000 nacimientos, y su síntoma principal más visible son los ataques epilépticos, pero detrás también hay otros síntomas igual de graves como el retraso cognitivo (60 por ciento retraso mental grave), alteraciones en la alimentación y el sueño o graves problemas motores. El origen de la enfermedad es genético y aparece durante el primer año de vida. Los niños presentan una epilepsia farmacorresitente, que necesita asistencia especializada. Conlleva, además, consecuencias muy negativas en el seno familiar ya que provoca profundas alteraciones en el plano profesional y personal, con un impacto directo en el nivel y calidad de vida de las familias afectadas. La Fundación Síndrome de Dravet, junto a otras organizaciones internacionales, creó e impulsó la celebración de este día en 2014, que tiene el objetivo de concienciar y dar a conocer el síndrome de Dravet a la sociedad, además de conseguir financiación para avanzar en su investigación con el fin de mejorar la calidad de vida de los afectados y sus familias. “Desde nuestra organización hacemos un llamamiento a la solidaridad y al esfuerzo por buscar una cura y mejorar la calidad de vida de los afectados y sus familias”, señalan desde la Fundación, que tiene como “pilar fundamental” el fomento de la investigación con el fin de “eliminar barreras y procurar que el conocimiento aflore” en el plano del diagnóstico, poniendo en marcha un test genético gratuito a cualquier niño del mundo que tenga sospecha de síndrome de Dravet para una detección precoz; o en el ámbito farmacológico, buscando terapias de última generación para paliar los síntomas y resolver la causa de la enfermedad. También buscar, en el tratamiento clínico, promover una atención multidisciplinar y la formación de la clase médica; mientras que en el plano asistencial para utilizar la tecnología como herramienta para mejorar la calidad de vida de estas personas.

24
Jun, 2018

By

Investigadores estadounidenses descubren cómo funciona el gen antiviral

MADRID, 22 (EUROPA PRESS) Investigadores del Colegio de Medicina Albert Einstein de Estados Unidos han descubierto que el gen antiviral RSAD2 codifica una enzima que genera un compuesto que impide la replicación de los virus. El compuesto recientemente descubierto, denominado ‘ddhCTP’ y publicado en la revista ‘Nature’, ofrece un enfoque novedoso para atacar muchos virus causantes de enfermedades. “Las modificaciones a ddhCTP podrían hacerlo aún más potente. Además, los medicamentos basados en este compuesto pueden tener un perfil de seguridad favorable. Hemos estado viviendo con ddhCTP durante muchos millones de años y hace mucho tiempo desarrollamos mecanismos para evitar que interfiera con la replicación de nuestras propias células”, han explicado los expertos. Las células de mamífero que se infectan por virus y otros patógenos liberan proteínas de señalización llamadas interferones que, a su vez, desencadenan la expresión de cientos de genes, uno de los cuales es RSAD2, el gen que codifica la enzima viperina. Estudios previos ya habían demostrado que la expresión de la viperina inhibe un amplio espectro de virus causantes de enfermedades, incluida la hepatitis C, la rabia y el VIH-1. Los investigadores habían propuesto varias teorías sobre cómo la viperina ejerce sus efectos antivirales, pero precisamente cómo actuó era un misterio. El estudio actual revela que la viperina cataliza la conversión de un nucleótido llamado CTP (citidina trifosfato) en un compuesto estructuralmente similar, o análogo: el nucleótido ddhCTP, una molécula previamente no descrita que sabotea la replicación viral. “Sobre la base de nuestros estudios de enzimología, creemos que ddhCTP puede inhibir todos los flavivirus, una clase de virus que incluye el zika y el dengue, el virus del Nilo occidental, la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa y la hepatitis C”, han zanjado los expertos”

24
Jun, 2018

By

La terapia a largo plazo con estrógenos altera la composición microbiana y la actividad en el intestino

MADRID, 22 (EUROPA PRESS) La terapia a largo plazo con estrógenos altera la composición microbiana y la actividad en el intestino, tal y como ha mostrado un estudio realizado en ratones por investigadores de la Universidad de Illinois (Estados Unidos) y que ha sido publicado en la revista ‘Scientific Reports’. Asimismo, según el trabajo, la enzima B-glucuronidasa (GUS) desempeña un papel fundamental en el metabolismo de los estrógenos sintéticos del tracto intestinal. En este sentido, los científicos creen que cambiando la química en el intestino se podría mejorar la eficacia y seguridad a largo plazo de los suplementos de estrógeno para mujeres posmenopáusicas y pacientes con cáncer de mama. Si bien los hallazgos deben ser replicados en humanos, la investigación ofrece información sobre el impacto de la terapia de reemplazo de estrógenos en la expresión de genes microbianos y puede explicar por qué las respuestas de los pacientes individuales a la terapia hormonal pueden variar. En concreto, los científicos dividieron 40 ratones hembra en cinco grupos de tratamiento, que fueron tratados con diversos estrógenos, administrados solos o en combinación con el fármaco receptor de estrógenos bazedoxifeno. Los ratones fueron alimentados con una dieta alta en grasas y les quitaron los ovarios a las 10 semanas de edad para replicar el ambiente deficiente en estrógenos asociado con la menopausia. Después de seis semanas de tratamiento, los investigadores extrajeron muestras de ADN de los ratones para examinar la transcripción génica y, a su vez, examinaron el microbiota en el intestino grueso, y en sus muestras fecales para evaluar la diversidad microbiana y la actividad en sus tractos digestivos. “Observamos que ambos niveles de actividad GUS fecal y ácido glucurónico, un subproducto del metabolismo de los estrógenos, disminuyeron después de que los ratones fueran tratados con estrógenos conjugados y bazedoxifeno. Esto respalda nuestra hipótesis de que la administración de suplementos de estrógeno afecta la composición del microbioma intestinal y el metabolismo de los estrógenos”, han argumentado los científicos. Asimismo, al examinar la abundancia de familias bacterianas comunes en la microbiota fecal, los investigadores observaron niveles más altos de varios microbios, incluidos lactobacillus y streptococcus.

24
Jun, 2018

By

Investigadores identifican los genes asociados a la esquizofrenia en niños

MADRID, 22 (EUROPA PRESS) Científicos del Instituto y Hospital Neurológico de Montreal de la Universidad McGill (Canadá) han identificado nuevos genes asociados con una forma específica de esquizofrenia en la infancia, que tiene síntomas similares a los de la forma adulta pero que se manifiesta antes de los 13 años. Los investigadores plantearon este estudio para identificar nuevas variantes genéticas de este trastorno, por lo que consideraron que explorar una forma “extrema y severa” como este tipo de esquizofrenia era lo pertinente. Esta patología en la infancia, que tiene una prevalencia de aproximadamente uno entre 40.000, generalmente deja a los niños con un alto grado de discapacidad y les limita enormemente tanto en los estudios como en su vida social. El equipo de investigadores reclutó y analizó datos genéticos de 19 pacientes con esquizofrenia en la infancia y sus padres, que no estaban afectados. Así, encontraron que tres pacientes mostraron una mutación en el gen ATP1A3, mientras que otros tres mostraron variantes genéticas en los genes FXYD, una familia de genes que contribuye a las funciones normales de ATP1A3. Las mutaciones que afectan a ATP1A3 están asociadas a la epilepsia o a otras enfermedades infantiles raras neurológicas. Ahora, este estudio proporciona evidencia de que este gen también está involucrado en trastornos psiquiátricos. “La identificación de los genes responsables de esta terrible afección significa que los investigadores pueden centrarse en desarrollar terapias farmacológicas para ofrecer mejores resultados a los pacientes”, ha explicado el doctor Boris Chaumette, autor principal del estudio, quien puntualiza que este hallazgo “también disminuirá la culpa que a menudo sienten los padres de los niños porque piensan que de alguna manera causaron la condición de su hijo”

1 … 336 337 338 339 340 … 789