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15
Jun, 2016

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Expertos lamentan el “poco espacio” que dedican los partidos en campaña a las políticas sanitarias

MADRID, 15 (EUROPA PRESS) Expertos en Economía de la Salud han lamentado el “poco espacio” que le dedican los partidos que “aspiran a gobernar” a las políticas de salud durante la campaña electoral. Y es que, tal y como han avisado, tampoco ha sido un “tema central” en las negociaciones de investidura e, incluso, han “adelgazado” sus propuestas de cara a las elecciones generales del próximo 26 de junio. Así lo ha criticado la presidenta de la Asociación de Economía de la Salud (AES), Pilar García-Gómez, durante el acto de inauguración de las XXXVI Jornadas de Economía de la Salud que se celebran en Murcia, con el título ‘las reformas bajo el microscopio’. En este sentido, García-Gómez ha contrastado el “optimismo” con el que clausuró la anterior edición (en Granada), cuando detectó “cierto clima de cambio” que parecía propicio para el diseño de políticas que se necesita para mejorar la salud de la población, con una situación actual en la que “lamentablemente nada ha cambiado”. “Hace tres años la palabra reformas ya era central en el lema de las jornadas, y se ha mostrado preocupada por lo poco o nada que se ha hecho en los últimos años. Durante este periodo, la Asociación de Economía de la Salud ha sido crítica con los recortes lineales aplicados por los gobernantes, en lugar de las reformas basadas en la evaluación de resultados que propone AES para avanzar hacia un necesario pacto por la Sanidad”, ha aseverado. Unas reformas que, a su juicio, siguen estando pendientes y preocupan, especialmente por el “poco espacio” que le dedican a la salud de los ciudadanos los partidos políticos que aspiran a gobernar. UN GRAN PACTO POR LA SANIDAD QUE “NO PUEDE ESPERAR MAS” Por su parte, el director gerente del Servicio Murciano de Salud, Francisco Agulló Roca, ha insistido en la necesidad de un “gran pacto por la sanidad”, que “no puede esperar más”, para que la salud deje de ser utilizada como “arma arrojadiza”. Después de hacer un repaso de los principales cambios y reformas en el sistema nacional de salud durante los últimos 30 años, ha subrayado la importancia de la evaluación de las políticas de salud, para guiar las reformas “de calado” necesarias, tal y como ha recordado, hay varios problemas que gravitan sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) que pueden ponerlo en riesgo con el actual modelo. Entre las amenazas, ha señalado el incremento incontrolado de la demanda por aumento de la esperanza de vida y envejecimiento de la población; la cronicidad; as limitaciones financieras y presupuestarias; los avances tecnológicos no planificados o las rigideces del modelo jurídico laboral y administrativo. “Todo, en un marco global de desarrollo científico y tecnológico vertiginoso que conlleva la aparición de tecnologías efectivas a costes a veces desproporcionados. Por eso, debemos preservar nuestro sistema sanitario público, construido con consenso y basado en los principios de gran tradición de la equidad y la universalidad”, ha zanjado.

15
Jun, 2016

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El uso de ‘Jardiance’ (Boehringer/Lilly) reduce el riesgo de enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2

‘Jardiance’ (Boehringer/Lilly) reduce el riesgo de enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2 MADRID, 15 (EUROPA PRESS) Un estudio publicado en la revista ‘New England Journal of Medicine’ ha demostrado que el uso de empagliflozina, comercializado conjuntamente por Boehringer Ingelheim y Lilly como ‘Jardiance’, logra reducir hasta un 39 por ciento el riesgo de primera aparición o empeoramiento de nefropatía en pacientes con diabetes tipo 2 que también tienen una enfermedad cardiovascular establecida. Unos datos que se suman a los ya conocidos sobre la superioridad de este fármaco antidiabético en la reducción del riesgo cardiovascular y que conllevarán una actualización de la ficha técnica de este fármaco, según han explicado ambas compañías en un comunicado. En el estudio participaron más de 7.000 pacientes de 42 países en los que se vio que este fármaco reduce en un 55 por ciento la necesidad de iniciar un tratamiento renal sustitutivo (como diálisis); y un 44 por ciento la duplicación de la concentración de creatinina (un producto de desecho que suelen filtrar los riñones) en la sangre. Del mismo modo, también reduce en un 38 por ciento la progresión a macroalbuminuria (niveles muy altos de una proteína llamada albumina en la orina). “Estos resultados son importantes desde el punto de vista clínico si tenemos en cuenta que una de cada dos personas en el mundo con diabetes de tipo 2 presentará una nefropatía, que puede conducir a insuficiencia renal y, en ultima instancia, a la necesidad de diálisis”, ha reconocido Christoph Warner, jefe del Servicio de Nefrologia e Hipertension del Hospital Universitario de Wurzburg (Alemania).

15
Jun, 2016

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‘Taltz’ (Lilly) logra que pacientes con psoriasis mantengan altos niveles de aclaramiento durante 60 semanas

MADRID, 15 (EUROPA PRESS) Ixekizumab, registrado por Lilly con el nombre de ‘Taltz’, logra que pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave alcancen y mantengan altos niveles de aclaramiento durante 60 semanas, según los resultados de tres estudios fase III (‘Uncover-1’, ‘Uncover-2’ y ‘Uncover-3’) publicados en la revista ‘New England Journal of Medicine’. “Este grupo de estudios muestran altos niveles de eficacia del tratamiento de la psoriasis en placas con ixekizumab, que se pueden mantener con el tratamiento continuado a lo largo de 60 semanas”, ha explicado el primer autor del artículo, Kenneth Gordon. En concreto, los tres estudios evaluaron la seguridad y eficacia de ixekizumab (80 mg cada dos semanas, después de una dosis inicial de 160 mg) en comparación con placebo tras 12 semanas. Los estudios ‘UNCOVER-2’ y ‘UNCOVER-3’ incluyeron un brazo comparador adicional en el que los pacientes recibieron etanercept (50 mg dos veces a la semana) durante 12 semanas. Los tres estudios también evaluaron las tasas de respuesta cada cuatro semanas hasta la semana 60. En ‘UNCOVER-1’ y ‘UNCOVER-2’, los pacientes tratados con ixekizumab que lograron respuesta clínica (puntuación en la Evaluación Global Estática del Médico 0 o 1) a las 12 semanas fueron aleatorizados nuevamente para recibir ixekizumab (80 mg cada cuatro semanas) o placebo a lo largo de 60 semanas. Asimismo, en el estudio ‘UNCOVER-3’ todos los pacientes que completaron las 12 semanas continuaron en el estudio recibiendo ixekizumab (80 mg cada cuatro semanas) hasta la semana 60. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS En los tres estudios, los objetivos primarios de eficacia a las 12 semanas fueron el Indice de Gravedad del Area con Psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés) 75 y una puntuación sPGA 0 o 1. El PASI mide la extensión y la gravedad de la psoriasis atendiendo a aspectos como el enrojecimiento medio, espesor, descamación de las lesiones de la piel (en una escala graduada de 0 a 4), ponderado con la extensión corporal involucrada, mientras que la puntuación sPGA es la evaluación que el médico realiza de la gravedad de las lesiones generales de psoriasis de ese paciente en un momento determinado. Concretamente, en los ensayos ‘UNCOVER-1’ y ‘UNCOVER-2’, a las 60 semanas, el 78,3 por ciento de los pacientes mantuvo un sPGA 0 o 1, el 83,3 por ciento alcanzó un PASI 75 y el 76,5 por ciento de los pacientes alcanzó un PASI 90. Además, más de la mitad de los pacientes (57,5%) consiguió una resolución completa de las placas de la piel (PASI 100). Del mismo modo, en el estudio UNCOVER-3, también se lograron altos niveles de aclaramiento con ixekizumab administrado cada cuatro semanas hasta las 60 semanas en los pacientes tratados inicialmente con ixekizumab cada dos semanas. De hecho, el 74,5 por ciento de los pacientes logró sPGA 0 o 1, el 83,4 por ciento de los pacientes alcanzó un PASI 75, el 73,2 por ciento de los pacientes alcanzó un PASI 90 y más de la mitad de los pacientes (55,3%) consiguió una resolución completa de las placas de la piel (PASI 100).

14
Jun, 2016

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Uno de cada cuatro pacientes que ingresa en los hospitales europeos presenta desnutrición

MADRID, 14 (EUROPA PRESS) La desnutrición afecta a uno de cada cuatro pacientes que ingresan en un hospital y puede afectar negativamente en su evolución durante el ingreso, ya que conlleva más complicaciones, fundamentalmente infecciosas, precisan un ingreso más prolongado y presentan una mayor mortalidad durante la estancia. Así lo han destacado diferentes expertos en una jornada de actualización organizada con la colaboración de Baxter, recordando que al recibir el alta hospitalaria estos pacientes necesitan un mayor soporte social, dada la discapacidad que condiciona la desnutrición. Ante esta situación, el objetivo es concienciar sobre la importancia de una correcta nutrición hospitalaria y actualizar los conocimientos a los profesionales nacionales en este respecto, en especial en pacientes con enfermedades neoplásicas, las respiratorias, las cardiovasculares o con complejidad clínica ya que “son los que presentan una mayor prevalencia”, ha añadido Rosa Burgos, de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona. La mayor parte de los estudios que relacionan la presencia de desnutrición y un mayor riesgo de complicaciones se basan en estudios retrospectivos o bien estudios observacionales prospectivos que ponen en evidencia cómo los pacientes que reciben un aporte energético-proteico más adecuado tienen un menor riesgo de complicaciones y de mortalidad”. La nutrición parenteral es una modalidad de soporte nutricional que se emplea fundamentalmente en aquellos pacientes en los que, debido a su situación clínica, no es posible administrar un soporte nutricional por vía digestiva o bien no es posible alcanzar sus requerimientos nutricionales. Se utiliza con mayor frecuencia en el post-operatorio de cirugía mayor digestiva, en pacientes con íleo paralítico, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal o perforación. “Cuando no es posible alcanzar los requerimientos nutricionales del paciente por medio de la nutrición enteral durante 2-3 días, está indicado pautar la parenteral complementaria para prevenir el déficit nutricional, que tiene por sí mismo consecuencias adversas sobre la evolución del paciente”, ha añadido Abelardo García de Lorenzo y Mateos, del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario La Paz-Carlos III de Madrid.

14
Jun, 2016

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Más del 75% de las personas con depresión está en edad de trabajar

MADRID, 14 (EUROPA PRESS) Más del 75 por ciento de las personas con depresión está en edad de trabajar y, sin embargo, las empresas no suelen disponer de programas eficaces de prevención y detección, tal y como ha avisado el presidente de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental, Miquel Roca, durante la jornada ‘Prevención y abordaje de la depresión en el ámbito laboral’, organizada por la Fundación Ramón Areces y la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental. “La depresión y el bienestar psico-social es un tema de gran importancia cuyo abordaje debe situarse como una prioridad en el debate público y científico. Esta enfermedad no sólo es un problema estrictamente sanitario, sino que se enmarca dentro de un contexto amplio relacionado con el bienestar de los pacientes, sus familias y la sociedad en conjunto”, ha apostillado el vicepresidente del Consejo Científico de la Fundación Ramón Areces, José María Medina. Y es que, tal y como ha recordado Roca, los principales obstáculos para un tratamiento eficaz de la depresión son la dificultad para reconocer los síntomas y el infradiagnóstico. “Todo ello provoca que la discapacidad causada por la depresión sea muy alta y en un importante porcentaje de casos se convierta en un trastorno de larga duración, con recaídas y recurrencias”, ha apostillado. En este sentido, los expertos han lamentado que la salud mental se encuentre alejada de las prioridades de la Administración, algo que, a su juicio, resulta “incomprensible” cuando se trata de una patología “tan importante y con tanta incidencia social”. Por ello, han solicitado desarrollar planes específicos para situar el bienestar emocional de los trabajadores como una prioridad tanto de empresas como de Gobiernos. Por su parte, los economistas Pere Ibern y David McDaid han analizado las magnitudes económicas, empresariales y laborales de la enfermedad, destacando que el coste indirecto de la depresión en España constituye aproximadamente el 65 por ciento de los costes totales de la enfermedad. “La depresión tiene importantes efectos además de por las bajas médicas que provoca, por la merma en la productividad de los trabajadores, lo que se conoce como ‘presentismo'”, ha puntualizado McDaid, para informar del coste de la patología en la Unión Europa, que alcanza los 92.000 millones de euros al año, y en España, donde el impacto económico supone más de 10.000 millones de euros anuales. Finalmente, los ponentes han insistido en la necesidad de difundir en la sociedad y las empresas un clima en el que se pueda hablar con libertad de los problemas de salud mental, al igual que se hace de las enfermedades somáticas, para evitar así el estigma y el aislamiento. Para ello, han propuesto modelos de reinserción laboral en el que los trabajadores pueden acceder gradualmente a sus puestos de trabajo, lo cual beneficia tanto a las empresas como a los propios empleados, tal y como se ha demostrado en algunos países, entre ellos el Reino Unido.

14
Jun, 2016

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Iniciar cuanto antes el abordaje farmacológico y psicosocial de la esquizofrenia ayuda a conseguir su recuperación

MADRID, 14 (EUROPA PRESS) Detectar pronto la esquizofrenia e iniciar un tratamiento farmacológico y psicosocial lo antes posible y mantenerlo en el tiempo es clave para lograrla recuperación funcional de estos pacientes y evitar recaídas, según han destacado los asistentes a un encuentro organizado por la Universidad de Oviedo y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). En este cuarto encuentro ‘Vive, guiando el futuro de la esquizofenia), celebrado con la colaboración de Janssen, el jefe de Servicio de Psiquiatra del Hospital Alvaro Cunqueiro de Vigo, José Manuel Olivares admite que en las fases iniciales de la enfermedad resulta imprescindible poner encima de la mesa las diferencias entre hacer un tratamiento inmediato, integral, intensivo y sostenido, o no hacerlo de esa manera. “Tomar una u otra vía puede ser la diferencia entre la recuperación y la irrecuperabilidad”, según este experto, que celebra que ahora se plantee este objetivo tan ambicioso cuando hace años se conformaban “con que el paciente no ingresase, aunque su vida fuera vacía y estéril”. No obstante, Olivares reconoce que “aún queda camino que recorrer”, tanto en el conocimiento de la enfermedad como del tratamiento de síntomas persistentes y/o resistentes, así como a la generalización de las ayudas de tipo psicosocial que, en distinto grado, van a precisar los pacientes”. “Es necesario invertir más en investigación y docencia, aumentando los recursos asistenciales, especialmente aquellos dirigidos a la rehabilitación funcional, y legislando y haciendo cumplir la ley que establece formas de trabajo protegido para estos pacientes y facilitar que los tratamientos más modernos estén al alcance de todos”, ha añadido Eduard Vieta, jefe de servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Clínic de Barcelona.

14
Jun, 2016

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El 90% de los dermatólogos cree que los pacientes se deben asociar

MADRID, 14 (EUROPA PRESS) El 90 por ciento de los dermatólogos considera adecuado que los pacientes se asocien, y destacan como objetivos principales de las asociaciones de pacientes formar y ofrecer información fiable y de calidad a los enfermos, procurar su integración, erradicar la discriminación, fomentar la creación de grupos de ayuda mutua, ayudar al paciente a convivir mejor con la enfermedad, mejorar la relación médico-paciente, y en un porcentaje menor, informar sobre los tratamientos disponibles y sobre sus derechos. Así se desprende de la encuesta opinión de los dermatólogos sobre las asociaciones de pacientes presentada por el doctor del Hospital Universitario de Sabadell, Miquel Ribera, durante la mesa redonda ‘En la piel de las asociaciones de pacientes’, en el marco del 44º Congreso Nacional de Dermatología y Venereología. La encuesta, que aún sigue abierta y servirá para dirigir las acciones de la Fundación Piel Sana de la AEDV hacia el colectivo de pacientes, ha contado con la participación, hasta la fecha, de un centenar de dermatólogos registrados en la Academia. Así, de acuerdo a los resultados, el 60 por ciento de los encuestados había ya participado o colaborado con una asociación de pacientes, y el 97 por ciento estaría dispuesto a hacerlo si se le solicitase. EL 81% HA CONSULTADO LA WEB DE ALGUNA ASOCIACION DE PACIENTES Entre las fuentes de información para los pacientes sobre su enfermedad, los dermatólogos apuntan, además de a ellos mismos, a la AEDV a través de su página web. Sin embargo, no piensan que esta función corresponda a las asociaciones de pacientes, aspecto con el que discrepa el doctor Ribera. Asimismo, el 81 por ciento de los dermatólogos encuestados sí ha consultado la web de alguna asociación de pacientes, y también un porcentaje muy alto ha recomendado a sus pacientes que lo hagan. “La obligación de las asociaciones es facilitar la última información a los pacientes y que éstos tengan acceso al mejor tratamiento posible”, ha recalcado Ribera. Entre las asociaciones que más presencia han tenido en actividades de la AEDV o en sus grupos de trabajo, la encuesta destaca, sobre todo, a Acción Psoriasis, pero también a las asociaciones de Epidermólosis Ampollosa, Ictiosis, Dermatitis Atópica y Vitíligo.

14
Jun, 2016

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‘Victoza’ (Novo Nordisk) reduce los episodios cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2

MADRID, 14 (EUROPA PRESS) Novo Nordisk ha presentado nuevos resultados que demuestran que la liraglutida, comercializada como ‘Victoza’, reduce significativamente el riesgo de episodios cardiovasculares mayores y de muerte en adultos con diabetes tipo 2, según datos presentados en la revista ‘New England Journal of Medicine’. En concreto, ha demostrado que la muerte por causa cardiovascular, el infarto de miocardio no fatal (ataque al corazón) y el ictus no fatal se redujeron en un 13 por ciento frente a placebo cuando se añadió ‘Victoza’ al tratamiento estándar en 9.340 adultos con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado. El fármaco es el único agonista del receptor de GLP-1 aprobado que ha demostrado lograr una reducción superior de episodios cardiovasculares mayores frente a placebo (ambos añadidos al tratamiento estándar) en un ensayo de duración determinada por los episodios cardiovasculares. En concreto, hubo una reducción significativa del 22 por ciento en la muerte por causa cardiovascular, así como reducciones estadísticamente no significativas en el infarto de miocardio no fatal y en el ictus no fatal. Para el jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Son Llatzer de Palma de Mallorca, Luis Masmiquel, estos datos demuestran que este fármaco “puede mejorar los resultados más allá de la reducción de glucosa y de la pérdida de peso, porque ayuda a evitar las complicaciones cardiovasculares y la muerte por dicha causa en pacientes con diabetes tipo 2”. Asimismo, la muerte por cualquier causa se redujo significativamente en un 15 por ciento y el criterio de valoración cardiovascular ampliado se redujo significativamente en un 12 por ciento, incluyó los tres elementos del criterio de valoración principal, más la angina inestable que requiere hospitalización, revascularización coronaria y hospitalización por insuficiencia cardiaca. A partir de un valor inicial del 8,7 por ciento (en ambos grupos), a los tres años, hubo una mayor reducción de HbA1c con ‘Victoza’ y la pérdida de peso también se mantuvo durante ese periodo.

14
Jun, 2016

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Directivos sanitarios reclaman a todos los partidos políticos medidas para profesionalizar la gestión sanitaria

MADRID, 14 (EUROPA PRESS) La Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) ha pedido a los principales partidos políticos que concurren en las próximas elecciones generales que pongan en marcha medidas realizables para profesionalizar la gestión sanitaria en España, como ya incluían algunos en los anteriores comicios. En este sentido, de cara a las elecciones generales del 26 de junio recuerdan que en el ámbito autonómico se están impulsando iniciativas en este sentido como la Ley de Profesionalización de la Gestión en la Comunidad de Madrid, gracias a una moción aprobada por unanimidad de todas las fuerzas políticas. “El reto es conseguir la profesionalización de la gestión sanitaria a través del desarrollo normativo necesario para que vaya más allá de las meras declaraciones de intenciones”, ha defendido Joaquín Estévez, presidente de Sedisa, que defiende que los directivos de salud deben contar con “conocimientos, habilidades emocionales y de comunicación, liderazgo, creatividad e innovación, adaptación al cambio, visión de futuro, capacidad de síntesis y flexibilidad”. Junto a los conocimientos, que deberán ser acreditados académicamente, también se precisa de desarrollo profesional y experiencia para algunos puestos, para lo que Sedisa aboga por establecer tramos de experiencia, en razón a la complejidad de las instituciones sanitarias. Y en paralelo a esta línea de trabajo a favor de la profesionalización, Sedisa también destaca la necesidad de establecer un Pacto por la Sanidad entre todas las entidades implicadas en el sistema sanitario, con el fin de garantizar calidad y eficiencia, mejorar la estructura, organización y funcionamiento de las instituciones y, por tanto, de los resultados económicos-asistenciales de la prestación de asistencia sanitaria.

14
Jun, 2016

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Nuevos datos demuestran la eficacia de ‘Imbruvica’ (Janssen) en leucemia linfática crónica

MADRID, 14 (EUROPA PRESS) Nuevos datos presentados en el Congreso de la Asociación Europea de Hematología en Copenhague (Dinamarca), y que incluyen 52 resúmenes de hallazgos relacionados con el inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton (BTK), han demostrado la eficacia de ibrutinib, registrado por Janssen con el nombre de ‘Imbruvica’, en pacientes con leucemia linfática crónica (LLC) tratados previamente. En el LCM en recaída o refractario, para conocer mejor a las poblaciones específicas de pacientes con LCM que podrían beneficiarse del tratamiento con ibrutinib, se realizó un análisis combinado de tres estudios de fase 3 con ibrutinib para evaluar el efecto de factores basales en la supervivencia global (SG). Los resultados demostraron que los pacientes más jóvenes y con menos líneas previas de tratamiento (relacionado con una enfermedad menos avanzada), mejores puntuaciones de MIPI, enfermedad no voluminosa e histología no blastoide, respondían mejor a ibrutinib y conseguían mejores resultados. Aunque la SLP y la SG en pacientes con histología blastoide son menores que en los pacientes con histología no blastoide, estas tasas son más altas que las observadas con otros fármacos, lo que indica que ibrutinib es un fármaco eficaz para lograr una respuesta y posiblemente sirva de puente para un trasplante. Otro análisis de MCL3001 (RAY) se centró específicamente en las variaciones de la secuencia del ADN asociadas a respuesta o resistencia a ibrutinib. Los resultados indicaron que las mutaciones en la vía de NF-kB que evitan la vía de BTK -la diana molecular donde actúa ibrutinib- parecen ser un mecanismo común de resistencia. “IMPORTANTE TRATAMIENTO” Asimismo, en un análisis combinado de tres ensayos clínicos con ibrutinib en los que participaron 243 pacientes con LLC con deleción 17p , la mediana estimada de la SLP de 32 meses y la supervivencia global (SG) estimada a los 30 meses del 67 por ciento con ibrutinib, fueron superiores a las obtenidas con otros tratamientos para la LLC con del17p. “Estos datos confirman el papel de ibrutinib como un importante tratamiento para la LLC y el LCM. Es particularmente alentadora la mejora de la respuesta a ibrutinib que se observa con el tiempo en los pacientes con LLC,” ha declarado el adjunto del servicio de Hematología del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid y miembro del grupo español de LLC, Javier Loscertales. Los datos de ibrutinib en LCM, continúa, ayudan a definir las poblaciones de pacientes que pueden responder mejor al tratamiento, y ayudarán a tomar decisiones “más fundamentadas” sobre el tratamiento que administramos a los pacientes con LCM y a mejorar los resultados obtenidos en el futuro. Además, las respuestas con ibrutinib aumentaron con el tiempo, con una mediana del seguimiento de 25,4 meses. Las tasas de respuesta completa/ repuesta completa con recuperación incompleta de la médula ósea y las tasas de enfermedad mínima residual negativa (EMR), siguieron aumentando con Ibrutinib más BR, mostrando una SLP mantenida en comparación con el grupo de placebo más BR a todos los niveles.

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