ESTREÑIMIENTO

¿QUÉ ES?

Respecto a lo que llamamos estreñimiento debemos distinguir lo que entendemos los médicos y lo que perciben subjetivamente como tal los pacientes.

¿QUÉ ES UN TRÁNSITO NORMAL?

Lo primero es definir lo que consideramos un tránsito o ritmo intestinal normal, que en nuestro medio sería de un máximo de tres deposiciones al día o un mínimo de tres deposiciones semanales.

¿CÓMO DEFINIMOS EL ESTREÑIMIENTO?

Por tanto, definimos estreñimiento de las siguientes formas:

De una forma clínica, podemos enunciarlo como aquella situación en la que una persona presenta menos de tres deposiciones a la semana, coincidiendo con presencia de heces duras, de escasa cuantía y más secas.

De forma subjetiva para la persona que lo sufre, se definiría como una disminución del número de veces que evacua las heces, siendo estas difíciles de expulsar, de menor cantidad o volumen, así como un mayor esfuerzo defecatorio.

Según distintos estudios su prevalencia en España oscila entre el 12-20%. Es más frecuente en el sexo femenino, en personas con vida sedentaria, con una dieta baja en líquidos y fibra (frutas y verduras).

¿ES EL ESTREÑIMINTO UNA ENFERMEDAD?

Debemos dejar claro que el estreñimiento no es una enfermedad, si no un síntoma, que puede ser consecuencia de distintas situaciones clínicas.

Distinguiremos entre estreñimiento crónico secundario y el funcional o primario.

1-Estreñimiento Crónico Secundario.

Sería aquel consecuencia de diversas situaciones, que afectan a la estructura normal del intestino o que interfieren en su funcionalidad o motilidad, como vemos a continuación:

1.1- Estreñimiento crónico secundario causas digestivas:

Son situaciones en las que existe un compromiso, una dificultad, al paso del bolo fecal a través del intestino. Entre otras causas:

+Cáncer de colon y recto.

+Enfermedad Inflamatoria Intestinal, especialmente la Enfermedad de Crohn.

+Alteraciones en la vascularización como la colitis isquémica.

+Estenosis de las anastomosis tras una cirugia digestiva.

+Adherencias

+Fisuras anales.

+Hemorroides complicadas

+Prolapso rectal

+Rectocele.

1.2- Estreñimiento crónico secundario a consumo de fármacos:

Existen multitud de medicamentos que se usan para múltiples patológicas, que como efecto no deseado pueden presentar en algunas personas el estreñimiento:

+Ansioliticos como las benzodiacepinas.

+Fármacos para el Parkinson como la Levodopa.

+Antidepresivos tricíclicos.

+Antihipertensivos como los antagonistas del calcio.

+Diuréticos.

+Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

+Fármacos analgesicos derivados de los opiáceos como la morfina, codeina, etc.

+Antiácidos.

1.3- Estreñimiento crónico secundario a alteraciones metabólicas y

endocrinas:

+Diabetes Mellitus.

+Hipotiroidismo.

+Insuficiencia renal crónica

+Hiperparatiroidismo.

+Uremia.

+Hipomagnesemia

1.4- Estreñimiento crónico secundario a enfermedades neurológicas a nivel del sistema nervioso central:

+Enfermedad de Parkinson.

+Traumatismos.

+Demencias.

+Ictus.

+Síndrome depresivo.

+Tumores cerebrales.

+Esclerosis múltiple

-1.5-Esteñimiento crónico secundario a enfermedades neurológicas sistema nervioso periférico:

+Neuropatía autonómica.

+Ganglioneuromatosis

+Enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito.

2-Estreñimiento crónico funcional o primario.

Sería aquella situación de estreñimiento en la que el paciente, a diferencia del apartado anterior, no padece lesiones en colon, enfermedades neurológicas, musculares o metabólicas, así como la ausencia de consumo de fármacos que lo puedan producir.

¿CUÁLES SON SUS CAUSAS?

La causa de este tipo de estreñimiento es desconocida y es debido a alteraciones en la función intrínseca de la motilidad colónica.

Se define según unos criterios derivados del Consenso de Roma III:

1) Presencia de dos o más de los siguientes criterios:

+Esfuerzo defecatorio excesivo al menos en el 25% de las deposiciones.

+Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones.

+Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las deposiciones.

+Sensación de obstrucción anal al menos en el 25% de las deposciones.

+Maniobras manuales para facilitar la evacuación en al menos en el 25% de las deposiciones.

+Menos de tres deposiciones a la semana

2) Es raro la presencia de heces líquidas sin uso de laxantes.

3) Ausencia de criterios para el diagnostico de Síndrome de Intestino Irritable.

Dentro del Estreñimiento crónico primario podemos distinguir tres grupos:

Estreñimiento con tránsito colónico normal: sería aquel en el que el tiempo que precisa el bolo fecal para recorrer todo el colon está dentro de los parámetros normales. Los pacientes cumplen los criterios antes expuestos y suelen presentar hinchazón y distensión abdominal.

Estreñimiento con tiempo de transito colónico lento: sería aquel en el que el bolo fecal presenta un tránsito más lento en recorrer el colon. Los pacientes suelen presentar deposiciones muy infrecuentes pero no presentan deseo de realizar la defecación.

Estreñimiento por alteración del mecanismo de la defecación: es aquel debido a una alteración en la coordinación anorectal normal, necesaria para permitir la defecación. Suelen ser pacientes que precisan realizar un gran esfuerzo defecatorio e incluso precisan realizar maniobras manuales de extracción de las heces.

¿QUE SÍNTOMAS DA?

Se trata de una apreciación subjetiva y el concepto de normalidad defecatoria varia de manera sustancial entre las personas, de tal modo que uno debe preguntarse que entiende por estar estreñido. Normalmente se suele referir como una percepción de dificultad para la evacuación o molestias relacionado con los movimientos intestinales.

ENTONCES, ¿QUÉ ES LO NORMAL?

De manera estandarizada se considera normal tener entre 3 deposiciones por semana y 3 deposiciones por día, y es el dato mas objetivo, por lo que es el que habitualmente se ha establecido como parámetro para definir el estreñimiento. No obstante limitarse a solo a la frecuencia defecatoria es imprecisa y siempre se relaciona con la las molestias de estreñimiento.

¿CÓMO LLEGA MI MÉDICO A UN DIAGNÓSTICO DE ESTREÑIMIENTO?

Debido a la imprecisión de la definición clásica de estreñimiento, basándose en los síntomas mas frecuentes, se ha intentado estandarizar la definición de estreñimiento mediante la formación de un consenso de expertos internacionales, que fue inicialmente desarrollado en Roma en 1992 con posteriores revisiones, siendo la ultima en 2006 estableciendo los criterios de Roma III, que establece la definición internacionalmente aceptada de estreñimiento.

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS ROMA III?

Estos son criterios para ser utilizados por profesionales por lo que no deben autoaplicarse. Los criterios actualmente recogidos serian:

1. Esfuerzo defecatorio en >= 25% de las evacuaciones. 2. Heces duras o caprinas en >= 25% de las evacuaciones. 3. Sensación de evacuación incompleta en >= 25% de las evacuaciones. 4. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante >= 0 25% de las evacuaciones. 5. Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones (p. ej., evacuación digital, soporte periné, etc.) en >= 25% de las evacuaciones. 6. Menos de 3 evacuaciones por semana. 7. Evacuaciones sueltas raramente presentes sin el uso de laxantes. Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable.

Se requiere la presencia de 2 o más síntomas diagnósticos, durante al menos 3 meses, con inicio 6 meses antes del diagnóstico.

Previamente debe excluirse la enfermedad orgánica, las anomalías estructurales (cirugía abdominal previa), los trastornos metabólicos (hipotiroidismo, diabetes) y el empleo de fármacos (opiáceos, antidepresivos, anticolinérgicos, antihipertensivos, antiinflamatorios).

Además estos criterios no son aplicables si el paciente está con tratamiento con laxantes.

ADEMÁS DE ÉSTOS, ¿QUÉ OTROS SÍNTOMAS DA EL ESTREÑIMIENTO?

Al margen de los síntomas recogidos en los criterios diagnósticos, los pacientes suelen experimentar otros síntomas como:

– Imposibilidad para la defecación por ausencia de movimientos intestinales.

– Sensación de distensión abdominal y gases. Como consecuencia de la fermentación de los residuos fecales con las bacterias intestinales, sobre todo de la fibra soluble.

¿EL ESTREÑIMIENTO PUEDE LLEGAR A CAUSARME OTRAS ENFERMEDADES?

Existen síntomas que son consecuencia del estreñimiento persistente y el sobreesfuerzo repetitivo para la defecación, como son:

– Hemorroides, por la congestión del plexo hemorroidal.

– Fisura anal como consecuencia del traumatismo de las heces duras sobre el esfínter anal. Esta a su vez puede ser causa de estreñimiento.

– Rectocele, que es el abombamiento de la pared rectal hacia la vagina.

– Prolapso rectal.

– Daño perineal, que se manifiesta con incontinencia urinaria, cistocele o prolapso uterino.

– Neuropatía pudenda por hiperdescenso perineal y estiramiento de los nervios.

ME HAN DICHO QUE TENGO SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE, ¿ES LO MISMO?

En algunas ocasiones existe importante solapamiento con el Síndrome de Intestino Irritable, sobre todo por la presencia de dolor abdominal, en tales casos se cataloga como SII subtipo estreñimiento.

¿EL ESTREÑIMIENTO PUEDE OCULTAR UNA ENFERMEDAD MÁS GRAVE?

Es importante en la evaluación del estreñimiento detectar síntomas de alarma que puedan orientar hacia una enfermedad grave y precisar exploraciones complementarias, sobre todo pensando en el cáncer de colon. Los síntomas de alarma que deben llevarnos a consultar con un médico serian:

– Presentación aguda o subaguda, sobre todo por encima de los 50 años.

– Pérdida de peso.

– Ausencia de respuesta a los laxantes.

– Expulsión de sangre con o sin mucosidad acompañando a la defecación,

NO es alarmante la que aparece solo al limpiarse con el papel y que suele ser roja viva.

– Presencia de anemia o déficit de hierro (ferropenia) en la analítica.

– Historia familiar de Cáncer colorrectal.

Dr. Francisco García Fernández

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo. (FEAD)

Hospital universitario Virgen del Rocío de Sevilla

¿TENGO QUE HACERME PRUEBAS SI TENGO ESTREÑIMIENTO?

Cuando el médico atiende a un paciente que consulta por un estreñimiento crónico, habitualmente no es necesario la realización de forma rutinaria de estudios, si bien va a depender de las características de cada paciente. A veces cuando el estreñimiento se acompaña de lo que llamamos “síntomas de alarma”, es decir, la presencia de otros síntomas junto al estreñimiento, nos puede hacer sospechar la presencia de un problema orgánico que justifique ese estreñimiento, siendo necesario realizar pruebas para identificar la causa. Estos datos de alarma puede ser la presencia de una pérdida de peso llamativa y no justificada, anemia, sangre en las heces, antecedentes familiares de cáncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal, palpación de masas en el abdomen, etc.

¿QUÉ PRUEBAS PUEDEN INDICARME?

Existen una gran variedad de pruebas diagnósticas disponibles, no siendo preciso realizar todas. Su indicación dependerá de la sospecha diagnóstica que su médico tenga en función de los síntomas y de la exploración particular en cada paciente. Así disponemos de las siguientes:

Analtícas sanguíneas: suele ser la primera prueba a realizar. En ocasiones hay trastornos endocrinos o del metabolismo (por ejemplo un hipotiroidismo) que justifican un estreñimiento crónico y puede diagnosticarse con un análisis de sangre.

Estudios radiográficos: la radiografía simple del abdomen puede servir para ver si hay contenido de heces en el colon, si este está dilatado, etc. A veces pueden hacerse con un contraste (es el llamado “enema opaco”) que nos puede aportar mucha información. En este grupo incluimos también los estudios tomográficos (el “escáner”) que también puede sernos de utilidad.

Colonoscopia: es la principal prueba cuando los datos clínicos orientan a que el estreñimiento pueda tener su origen en una lesión del colon. Consiste en la visualización directa del interior del colon mediante la introducción de un tubo flexible conectado a un sistema de televisión.

Estudios funcionales: en ciertas ocasiones los datos clínicos del paciente nos sugiere que el estreñimiento crónico sea de origen funcional, es decir, por un mal funcionamiento del colon no achacable a un trastorno estructural u orgánico del mismo. Existen varios estudios funcionales que pueden ser indicados:

– Manometría rectoanal: consiste en la introducción de una pequeña sonda en el recto que consta de unos sensores que nos permiten “medir” la presión y la fuerza que se hace en el proceso defecatorio, en reposo, permite saber la “sensibilidad” del recto, etc. Además permite hacer el test de expulsión al introducir un pequeño balón que nos aporta información de posibles trastornos rectales y pélvicos que justifiquen el estreñimiento.

– Tiempo de tránsito colónico: se toma un compuesto de fibra con unos “marcadores” que se detectan por radiografía, permitiendo conocer si el paso de las heces por el colon es más lento de lo habitual, normal o si hay zonas que se movilizan más lentamente que otras.

– Defecografía: consiste en un estudio radiográfico mientras se realiza el proceso de defecar. Permite conocer disfunciones en dicho proceso que justifiquen el estreñimiento.

 

Dr. José Miguel Rosales Zábal

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo. (FEAD)

Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol, Marbella.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ESTREÑIMIENTO

Para aquellos casos en los que las modificaciones en la dieta y el estilo de vida no sean suficientes para combatir el estreñimiento, puede optarse por añadir tratamiento farmacológico. Disponemos de distintos fármacos, según su mecanismo de acción:

1. Laxantes que aumentan el volumen fecal

Estos laxantes, al aumentar el volumen fecal, estimulan de forma indirecta los movimientos intestinales. En este grupo se incluyen los laxantes formadores de masa y los laxantes osmóticos.

Los laxantes formadores de masa consisten fundamentalmente en suplementos de fibra, que deben ir siempre acompañados por una ingesta abundante de agua. La fibra absorbe el agua y modifica consistencia de las heces. El efecto de acción no es inmediato, pudiendo tardar semanas en resultar clínicamente efectivo. Uno de los principales problemas que producen es la sensación de distensión abdominal y flatulencia, que se deben a la fermentación de la fibra una vez ha llegado al colon.

Los laxantes osmóticos se basan en su capacidad de extraer y retener el agua en la luz intestinal, aumentando de ese modo el volumen de las heces. Entre ellos se encuentran el macrogol, el polietilenglicol y la lactulosa.

2. Laxantes estimulantes

Su efecto de acción se basa en la estimulación directa de los movimientos intestinales, induciendo la actividad motora del colon. Los más utilizados son el el bisacodilo, la cáscara sagrada y los senósidos. No se suele aconsejar su uso como tratamiento de primera elección, sin embargo son una buena alternativa como rescate en caso de no respuesta al tratamiento con fibra o los laxantes osmóticos.

3. Laxantes emolientes

El efecto laxante se debe a que producen una emulsión de heces con grasas y agua. Entre ellos se encuentra el aceite de parafina o la glicerina, si bien no es frecuente usarlos como tratamiento de mantenimiento.

4. Otros fármacos

La linaclotida es un fármaco que estimula el flujo de agua y electrolitos hacia la luz intestinal. Su uso está aceptado en España para el tratamiento del síndrome del intestino irritable que cursa con estreñimiento severo. La prucaloprida aumenta las contracciones intestinales mediante la estimulación de los receptores de serotonina. Está indicada en aquellos pacientes que no responden a tratamiento con laxantes.

5. Enemas

En algunos casos se pueden emplear enemas de limpieza con el fin de evitar la impactación fecal tras varios días sin defecar.

 

Dra. Cristina Carretero Ribón

Especialista de la Fundación Española del Aparato DigestivO (FEAD).

Clínica Universitaria de Navarra

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RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DEL ESTREÑIMIENTO

La fibra dietética forma parte de lo que se considera una dieta saludable. Una ingesta rica en fibra es recomendable para prevenir o tratar el estreñimiento ya que incrementa el volumen de las heces, la frecuencia de defecación y, reduce el tiempo de tránsito intestinal.

Se aconseja un consumo de 25 a 30g de fibra de diferentes fuentes. De forma general, la fibra consumida debe tener una proporción de 3:1 entre fibra insoluble y fibra soluble.

La fibra insoluble, poco fermentable, es la que aumenta en mayor grado la masa fecal debido a los restos de fibra no digeridos y a su capacidad para retener agua.

La fibra soluble, y en general fermentable, aumenta la biomasa bacteriana ejerciendo un efecto “prebiótico “y la retención de agua.

Para conseguir un consumo adecuado hay que tener en cuenta tanto la selección de alimentos como su preparación.

Asegúrese tomar:

– Diariamente:

– 2 raciones de verduras: por ejemplo un plato de ensalada y otro de verduras cocidas como ingredientes de platos elaborados o como guarnición.

– 3 piezas de frutas: preferentemente enteras en lugar de zumos ya que la fibra se encuentra en su mayor parte en la pulpa y en la piel.

– 6 raciones de farináceos en forma de cereales de desayuno, pan, pasta o arroz preferentemente integrales o enriquecidos con salvado de trigo por su mayor aporte de fibra.

– Semanalmente:

– 4 – 5 raciones de legumbres que son una de las principales fuentes de fibra, se recomienda que se utilicen en reemplazo de los cereales intercambiándolos.

* Procure desayunar bien todos los días, incluyendo en el mismo cereales integrales o enriquecidos con salvado de trigo, lácteos y frutas.

A continuación presentamos una tabla con los alimentos recomendados.

 

ALIMENTOS ACONSEJADOS

Leche y derivadosLeche fermentada.

Yogur con trozos de fruta.

CerealesAlternar refinados con integrales:

Pan, pan con nueces y/o pasas, pasta, arroz ocasionalmente

Cereales de desayuno ricos en fibra o enriquecidos con salvado de trigo por ejemplo.

Galletas integrales con frutos secos

Bizcochos caseros con harina integral, con frutos secos

Verduras y hortalizasTodas. Seleccionar preferentemente las más ricas en fibra (>2g/100g de alimento): Alcachofa, apio, brócoli, aceitunas, col de Bruselas, coliflor, aguacate, hinojo, puerro, pimiento verde, cebolla, nabo, remolacha y zanahoria
LegumbresTodas
FrutasFrescas y con piel si es posible: grosella, frambuesa, mora, granada, kiwi, higo, ciruela, pera, manzana, melocotón, albaricoque, fresa y naranjas.
Frutos SECOS y desecadosFrutos secos: todos, evitando los fritos y salados

Ciruela seca

Higo seco

Pasas, melocotón seco

Orejones

Dátiles

GrasasAceite de oliva o de semillas en cocciones y/o como aliño crudo.
BebidasCaldos desgrasados

Infusiones

Agua

 

Jimena Abilés.

Unidad de Nutrición. Hospital Costa del Sol.

Robin Rivera Irigoin.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol.

Especialistas de la Fundación Española del Aparato Digestivo. (FEAD)

 

Dr. Antonio Moreno García

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo. (FEAD)