ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

¿QUÉ SON LOS DIVERTÍCULOS?

Los divertículos son sacos o herniaciones de la mucosa del colon que emergen  a través de su capa muscular, formándose como pequeños globos o dilataciones en la pared del intestino grueso. Se forman por un aumento de la presión dentro del intestino grueso, la cual empuja a través de las zonas más débiles de la mucosa (capa interna), justo donde los vasos sanguíneos la atraviesan. Este aumento de presión se atribuye en gran medida a la presencia de un volumen relativamente pequeño de heces en el colon como consecuencia de una dieta pobre en fibra y rica en carbohidratos refinados o de absorción rápida, característico de la población Occidental.

¿A QUIÉN AFECTA?

Afecta a mayores de 50 años en casi un 50% de los casos, sobre todo del sexo femenino. En menos del 5%, se presenta en menores de 40 años, principalmente en varones y obesos.

¿DÓNDE SE LOCALIZAN LOS DIVERTÍCULOS?

El colon sigmoides, que se encuentra en la parte izquierda e inferior del abdomen, es la localización más frecuente de aparición de divertículos por ser la parte del colon más pequeña y sometida a presiones elevadas.

¿ES LO MISMO DIVERTICULOSIS QUE ENFERMEDAD DIVERTICULAR O DIVERTICULITIS?

No, el término “diverticulosis cólica” indica la presencia de divertículos no asociados a manifestaciones clínicas (alrededor 70-80%), mientras que el de “enfermedad diverticular” (20% restante), se aplica para designar a la diverticulosis cólica sintomática que puede ser no complicada con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal y flatulencias o complicada por inflamación (diverticulitis), perforación o hemorragia.

¿QUÉ ES LA DIVERTICULOSIS?

La diverticulosis únicamente describe la presencia de divertículos. Frecuentemente son diagnosticados cuando se realiza alguna prueba por cualquier otra razón, como una sigmoidoscopia, colonoscopia o enema opaco. La mayoría de las personas con diverticulosis no tienen síntomas y no tienen por qué presentarlos a lo largo de su vida.

Una persona con diverticulosis puede desarrollar inflamación de los divertículos (diverticulitis, sangrado diverticular u otras complicaciones).

¿QUÉ ES LA DIVERTICULITIS?

Se denomina diverticulitis a la inflamación de un divertículo. Esto ocurre cuando hay un adelgazamiento o pequeña rotura de la pared del divertículo y puede producirse por un aumento de la presión en el colon por heces o gas, o por pequeños restos de heces duras que quedan atascados dentro del divertículo.

Los síntomas de la diverticulitis dependen del grado de inflamación. El síntoma más frecuente es el dolor en la parte baja e izquierda del abdomen. Otros síntomas pueden ser náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea y síntomas urinarios tales como dolor o quemazón al orinar o aumento de la frecuencia de la necesidad de orinar.

Las diverticulitis se dividen en simples o complicadas.

  •  Diverticulitis simple, que representa el 75% de los casos, no se acompaña de complicaciones y puede controlarse con tratamiento médico (no se necesita cirugía).
  •  Diverticulitis complicada representa el 25% de los casos y en ocasiones precisa cirugía. Las posibles complicaciones son:
  • Abscesos o colecciones de pus.
  • Fístulas, un trayecto anormal entre dos áreas que normalmente no   están conectadas (por ejemplo, entre el intestino y la vejiga).
  • Obstrucción, un bloqueo del tránsito del colon.
  •  Peritonitis, infección del espacio que rodea a los diferentes órganos del abdomen.
  •  Sepsis, infección en todo el organismo y que puede afectar a diferentes órganos vitales.

¿QUÉ ES EL SANGRADO DIVERTICULAR?

El sangrado diverticular puede ocurrir porque una pequeña arteria localizada dentro de un divertículo se lesione y sangre dentro del colon.

El sangrado diverticular se manifiesta como sangrado a través del ano sin dolor. En la mitad de los casos aproximadamente, el paciente verá sangrado rojo brillante o marrón con las deposiciones.

Dra. Mileidis San Juan Acosta

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Xanit Internacional Hospital, Benalmádena (Málaga)

Adobe_PDF_file_icon_32x32Concepto y Causas de las la Enfermedad Diverticular del Colonl

¿SIEMPRE PRODUCEN SÍNTOMAS?

No, lo más frecuente es saber que se tienen divertículos por haberlos detectado de forma incidental al realizar algún tipo de prueba diagnóstica por otro motivo. En algunos casos se pueden notar algunas molestias que generalmente se describen como molestias o dolor abdominal en la parte inferior izquierda del abdomen que puede mejorar con la evacuación y/o la expulsión de gases.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

La inflamación de los divertículos colónicos se denomina diverticulitis. Generalmente la diverticulitis se presenta como dolor en fosa iliaca izquierda (conocida también como apendicitis izquierda por presentar un dolor similar a esta pero en la localización contraria al apéndice) que puede asociarse a fiebre e incluso a la aparición de un absceso. Otros síntomas pueden ser náuseas y vómitos, estreñimiento y diarrea

En algunos casos la diverticulitis puede complicarse. Las posibles complicaciones son:

  • – Abscesos o colecciones de pus
  • – Fístulas, un trayecto anormal entre dos áreas que normalmente no están conectadas (por ejemplo, entre el intestino y la vejiga)
  • – Obstrucción, un bloqueo del tránsito del colon
  • – Peritonitis, infección del espacio que rodea a los diferentes órganos del abdomen
  • – Sepsis, infección en todo el organismo y que puede afectar a diferentes órganos vitales.

¿QUÉ ES EL SANGRADO DIVERTICULAR?

Puede ocurrir que una pequeña arteria localizada dentro de un divertículo se lesione y sangre dentro del colon.

El sangrado diverticular se manifiesta como sangrado a través del ano sin dolor. En la mitad de los casos aproximadamente, el paciente verá sangrado rojo brillante o marrón con las deposiciones.

 

 

Dra. Cristina Carretero Ribón

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Clínica Universitaria de Navarra

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Xanit Internacional Hospital, Benalmádena (Málaga)

Adobe_PDF_file_icon_32x32Síntomas de la Enfermedad Diverticular del Colon

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

La diverticulosis en ocasiones se diagnostica de forma casual al realizar estudios por otro motivo, como TC de abdomen o colonoscopias.

  • Enema de bario o enema opaco. Es un estudio radiológico en el que se usa bario, un contraste, en un enema dibujando en las radiografías la línea externa del colon. Este es un test clásico que en ocasiones se ha visto reemplazado por el TC.
  • Es una endoscopia (exploración con un tubo flexible con una cámara en el extremo) en la que se explora desde el recto (primera porción del colon que encontramos cuando atravesamos el ano) hasta el sigma (siguiente porción).
  • Es una endoscopia del colon completo.
  • El TC se utiliza frecuentemente para el diagnóstico de la diverticulitis y sus complicaciones. Si se sospecha una diverticulitis, está es la única prueba recomendada, estando contraindicadas las 3 anteriores.

 

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Xanit Internacional Hospital (Benalmádena, Málaga)

Adobe_PDF_file_icon_32x32 Diagnóstico de la Enfermedad Diverticular del Colon

 El tratamiento de la enfermedad diverticular depende de la presentación clínica de la misma.

1) ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASINTOMÁTICA

No está demostrado que la enfermedad diverticular asintomática precise un tratamiento especifico.

No obstante en prácticamente todas las guías de práctica y en conferencias de consenso se recomienda como primera línea de tratamiento el realizar una dieta rica en fibra total (30-35 g diarios), aunque esta recomendación se basa en niveles de baja calidad de evidencia científica.

El efecto terapéutico de la fibra está fundamentado en que ayuda a mantener las heces con una consistencia blanda y voluminosa, disminuyendo la presión en el interior del colon. Con esto se puede aliviar el dolor, distensión abdominal, estreñimiento y evitar que se obstruyan los divertículos por heces compactas.

También se piensa que pueda ayudar a prevenir la formación de más divertículos, lo que puede reducir el riesgo de que la condición empeore.

Es preferible la ingesta de fibra procedente de frutas y verduras (más que de cereales). Es posible que inicialmente se tenga algunas molestias, como más sensación de gases y distensión abdominal, por lo que se recomienda incrementar la toma de fibra de manera gradual, con cambios en la dieta cada pocos días.

Además cada persona puede tener una respuesta diferente a la toma de fibra, por lo que también es posible que las molestias se incrementen por presentar excesivas deposiciones, o bien escasa consistencia de las mismas o excesiva distensión abdominal. En tal caso es conveniente consultar con su médico para valorar cambio de tipo de fibra o bien incorporar alguna otra medicación, como espasmolíticos.
Los alimentos ricos en fibra son:

– Los granos enteros, frutas y verduras.

– Pan integral o harina de trigo integral.

– Cereales para el desayuno con cereales integrales.

– Salvado de trigo.

– Los frijoles, legumbres y leguminosas.

Es igualmente importante ingerir abundantes líquidos durante el día para facilitar el adecuado movimiento intestinal y evitar la excesiva compactación de las deposiciones.

Se deben evitar las bebidas gaseosas y zumos con una gran cantidad de azúcar. En caso de tomar zumo de fruta, elegir las variedades que son 100% jugo de fruta y que no contienen azúcar añadido. Un vaso de 150 ml cada día sólo cuenta como una porción de fruta.

También es adecuado aumentar la actividad física y reducir la ingesta de grasa y de carne roja. Estudios observacionales relacionan estos hábitos con el riesgo de aparición de síntomas.

En el caso de que con la ingesta de fibra de los alimentos no se consiga obtener una deposiciones adecuadas es conveniente realizar suplementos con fibra farmacológica como el Plantago ovata o goma guar. Es importante resaltar que los efectos terapéuticos de los suplementos de fibra pueden tardar unos pocos días en ser apreciables, e incluso puede llegar a tardar hasta cuatro semanas.

 

2) ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA NO COMPLICADA

Los síntomas parece que están relacionados con la inflamación mucosa crónica de bajo grado secundaria al sobrecrecimiento bacteriano en el interior del saco diverticular.

De entrada se recomienda las mismas medidas generales que para la diverticulosis asintomática: aumento en la ingesta de fibra, adecuada hidratación, ejercicio físico, evitar bebidas gaseosas, evitar comidas grasas y excesivas carnes rojas.

Para aliviar los síntomas pueden utilizar analgésicos, preferentemente Paracetamol, es conveniente evitar otros tipos de analgésicos y sobre todo los antiinflamatorios no esteroideo (AINEs).

También se pueden usar con eficacia espasmolíticos como el Bromuro de Otilonio o la Mebeverina, sobre todo para aliviar el dolor cólico o la urgencia defecatoria.

En los últimos años se ha demostrado la utilidad de la Rifaximina, utilizada desde 1992, ha demostrado en ensayos clínicos ser eficaz para el control de los síntomas, tanto sola como en combinación con la fibra (ganancia terapéutica del 30%, que perdura hasta los 24 meses de seguimiento). Se trata de una antibiótico no absorbible (absorción intestinal menor del 1%), con un amplio espectro de acción incluidas bacterias Gram. positivas y negativas, aerobias y anaerobias. Su uso es seguro y bien tolerado. Se recomienda de manera firme su uso a una dosis de 400 mg dos veces al día durante 7 días consecutivos de cada mes, de forma cíclica, para evitar la génesis de resistencias y la eliminación completa de la flora intestinal.

Los Aminosalicilatos (mesalazina o balsalazida) también han demostrado la eficacia en el control de los síntomas y en la prevención de la recurrencia en los primeros 12 meses. Es un antiinflamatorio con efecto a nivel de la mucosa intestinal, utilizado con éxito desde hace años en la enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn). Se ha descrito éxito terapéutico a dosis de 1,6 y 3 g/día. Se recomienda el uso de manera continua más que en tratamientos cíclicos.

Otra posibilidad terapéutica es el uso de Probióticos. Son microorganismos vivos que pueden ejercer beneficios para la salud. Las acciones fisiopatológicas beneficiosas de los probióticos incluyen la inhibición de adherencia de patógenos, aumento la secreción de IgA en las placas de Peyer, el aumento de la actividad del sistema inmune inhibiendo la liberación de anticitoquinas inflamatorias y la inhibición de citoquinas proinflamatorias. Por otra parte, estas “buenas” bacterias pueden interferir con el metabolismo del patógeno mediante un mecanismo de competencia metabólica.

Se ha observado beneficio en el uso de varios tipos de cepas como Lactobacillus, VSL#3 (producto formado por la mezcla de numerosos tipos de lactobacilos y bifidobacterias y de Streptococcus thermophilus) y cepas Nissle 1917 de Escherichia coli.

 

3)ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA COMPLICADA

1 – DIVERTICULITIS 

Consiste en la infección de los divertículos, puede tener distintos grados de gravedad que van desde una infección leve que puede ser manejado en régimen ambulatorio hasta la perforación intestinal con peritonitis, sepsis y en algunos casos llegar a ser fatal.

En las formas leves (febrícula sin datos de alarma en la exploración y sin peritonismo ni leucocitosis y sin inmunosupresión ni comorbilidades), con adecuada tolerancia oral y con buen apoyo social, pueden ser tratados de forma ambulatoria con dieta líquida que asegure una adecuada hidratación y antibióticos orales (ciprofloxacino, con metronidazol o amoxiclavulánico) durante 7-10 días.

Esta estrategia debe ofrecerse siempre que los pacientes puedan ser vigilados precozmente y hospitalizados si empeoran o ante la falta de mejoría en 2-3 días.

Los pacientes con diverticulitis graves deben ingresar en un hospital, mantenerse en dieta absoluta, con sueroterapia, antiobióticos intravenosos de forma empírica para Gram negativos y anaerobios y estar bajo vigilancia estrecha los primeros días para detectar precozmente complicaciones indicativas de tratamiento quirúrgico urgente. Si existe una mejoría clínica en 2-4 días se puede pasar a un tratamiento antibiótico oral. Deben evitarse los analgésicos mórficos, salvo la meperidina, que contrariamente disminuye la presión intraluminal.

Tras la resolución de la diverticulitis se debe explorar el colon a las 2-6 semanas para determinar la extensión de la diverticulosis y para descartar la existencia de pólipos o neoplasias de colon; la colonoscopia es el procedimiento de elección.

Se debe usar una dieta rica en fibra para prevenir las recaídas y tal como se ha indicado anteriormente, existe cierto aval científico para diversas combinaciones de rifaximina, aminosalicilatos y probióticos con elevadas tasas de remisión prolongada (hasta 48 meses) resolviéndose incluso estenosis leves/moderadas.

Por último, puede considerarse la cirugía electiva según riesgo/beneficio en función de la edad y comorbilidades, del número de episodios de diverticulitis y su gravedad. Clásicamente se consideraba como indicación quirúrgica la presencia de dos episodios de diverticulitis, siendo grave (con necesidad de ingreso) al menos uno de ellos. Actualmente, en cambio, se propone individualizar estas decisiones.

En pacientes menores de 40 años o en inmunosuprimidos, por ejemplo, con cursos previsibles más agresivos de nuevos episodios, la cirugía puede valorarse incluso tras un primer episodio.

 

Otras indicaciones de cirugía electiva incluyen:

– la enfermedad sintomática recurrente que no responde al tratamiento médico.

– las complicaciones crónicas, tales como: una masa/estenosis (sobre todo si no se puede diferenciar del adenocarcinoma), una fístula o un absceso previamente drenado.

 

La cirugía laparoscópica presenta menos complicaciones que la cirugía abierta y es la opción preferida en centros con experiencia. En casos muy seleccionados el tratamiento endoscópico puede resolver estenosis en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

 

2 – HEMORRAGIA DIVERTICULAR

Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (40% de ellas). En un tercio de los casos se trata de una hemorragia masiva. Se produce por la erosión de la pared del vaso nutricio en el fondo del divertículo.

Lo habitual es que la hemorragia cese espontáneamente (70-80%) pero puede recurrir entre el 22 y el 38% de los casos; si hay resangrado la posibilidad de una nueva hemorragia aumenta hasta el 50%, por ello está indicado valorar cirugía tras el resangrado.

La colonoscopia es el método diagnóstico y terapéutico de primera línea. Debe realizarse una valoración endoscópica precoz, con una adecuada preparación de limpieza intestinal vía oral (se desaconseja la preparación mediante enemas de limpieza). De este modo se puede identificar en la gran mayoría de los pacientes el origen del sangrado y proceder a un tratamiento endoscópico eficaz como la inyección de agentes vasoconstrictores y esclerosantes, cauterización termoeléctrica, colocación de clips hemostáticos o la ligadura endoscópica.

 

Dr. Francisco García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

Adobe_PDF_file_icon_32x32Tratamiento de la Enfermedad Diverticular del Colon