La Esofagitis Eosinofílica (EEo) es una enfermedad crónica que afecta al esófago produciendo una inflamación en el mismo que condiciona una serie de síntomas relacionadas con el mal funcionamiento del esófago.

A continuación se ofrece información de interés sobre causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de esta patología.

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

¿Qué es la Esofagitis Eosinofílica?

Con este nombre se conoce una enfermedad crónica que afecta al esófago produciendo una inflamación en el mismo que condiciona una serie de síntomas relacionadas con el mal funcionamiento del esófago. Es una enfermedad progresiva en ausencia de tratamiento.

Para poder establecer la presencia de esta enfermedad, es necesario que se cumplan una serie de criterios:

  • Síntomas relacionados con el mal funcionamiento del esófago (dificultad para tragar, vómitos, dolor en el pecho, síntomas de reflujo… etc). En niños es habitual el rechazo del alimento, regurgitación, náuseas, vómitos, dolor abdominal y en ocasiones retraso del crecimiento.
  • Presencia de un determinado número de eosinófilos en la mucosa del esófago al analizar al microscopio una biopsia del mismo.
  • Afectación exclusiva del esófago y no de otras partes del tubo digestivo (estómago, intestino…).
  • Que se hayan descartado otras causas que producen inflamación por eosinófilos.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Concepto y causas Esofagitis Eosinofílica

Dr. Cecilio Santander
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo en el
Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).

 

¿Cuáles son sus causas?

La razón por la que el organismo desarrolla esa inflamación esofágica por eosinófilos no está clara, pero hay una activación inmunológica permanente frente a alérgenos presentes en los alimentos, y en menor medida, otros ambientales en pacientes genéticamente predispuestos, que es responsable del acúmulo de eosinófilos.

Hay una fuerte asociación de la esofagitis eosinofílica con condicionantes alérgicos, tales como alergias a alimentos, rinitis, asma alérgica, dermatitis atópica.

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Dr. Cecilio Santander
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo en el
Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).

 

SÍNTOMAS DE LA ESOFAGITIS EOSINOFILICA

Un punto a tener en cuenta para entender por qué se producen los síntomas, es conocer qué es el esófago.

El esófago es el tubo que conecta la orofaringe (parte posterior de la boca) con el estómago. Está compuesto por una capa mucosa (recubrimiento interno) y una capa muscular más externa que favorece su contractilidad y tránsito de alimentos. Dependiendo de la altura de la persona su longitud varía entre los 25 y 30 cms en el adulto.

Su función es transportar los alimentos que se ingieren hasta el estómago. No hay que considerar que el esófago es una “cañería rígida”, un tubo sin más, pues tiene una función motora para propulsar el bolo alimenticio.

Tiene dos esfínteres o válvulas que regulan el paso del alimento y trabajan de forma coordinada:

  • El Esfínter Esofágico Superior: se sitúa en la zona de unión de la Orofaringe, se abre para permitir el paso del alimento desde la boca y una vez que este pasa se cierra para evitar que la comida vaya hacia atrás en la deglución y pase a la vía aérea.
  • El Esfínter Esofágico Inferior: se sitúa en la unión del esófago con el estomago. Se abre para permitir el paso del alimento y se cierra para evitar el reflujo del contenido ácido del estómago hacia el esófago.

En esta enfermedad, los eosinófilos invaden de forma parcheada las capas del esófago produciendo una inflamación del mismo, que condiciona que la musculatura y los esfínteres no funcionen correctamente, además de la formación de estenosis (estrecheces) o anillos en la luz del esófago. Así se puede disminuir la luz esofágica y/o alterando el movimiento muscular normal, junto con un mal funcionamiento de los esfínteres. De esta forma el bolo alimenticio no tiene un tránsito o paso normal, originando los síntomas principales.

Las manifestaciones clínicas de esta entidad pueden variar según la etapa de la vida en la que nos encontremos:

  • En los niños cuando son menores de dos años: los síntomas son muy vagos e inespecíficos, suelen ser el rechazo a la toma de los alimentos y los vómitos.
  • En niños entre los dos y ocho años: se presenta como cuadros de vómitos, regurgitaciones (paso del contenido gástrico al esófago), dolor abdominal o torácico; todo esto se asocia a una disminución de la toma de alimentos, pudiendo afectar al estado nutricional y conduciendo a un retraso del crecimiento. Patrón de ingesta característico: comen muy despacio y con abundante ingesta de líquidos.
  • En el preadolescente, adolescente y en el adulto:
    • La principal manifestación es la disfagia o dificultad al tragar.
    • Suele ser crónica y de carácter intermitente, aunque hay un grupo de pacientes en los que los síntomas son continuos.
    • En casos extremos puede aparecer una impactación o atasco del bolo alimenticio en el esófago, no pudiendo pasar hacia el estómago ni ser vomitado, acompañándose de sialorrea o salivación muy abundante, debiendo practicarse una endoscopia digestiva alta de urgencia para extraer el trozo de alimento retenido.
    • Síntomas de reflujo del contenido ácido hacia el esófago (“ardores”)
    • Dolores torácicos de causa no cardiaca, secundarios a espasmos o contracciones vigorosas de la musculatura del esófago, y a fenómenos de hipersensibilidad esofágica.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Síntomas de la Esofagitis Eosinofílica

Dr. Cecilio Santander
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo en el
Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).

 

DIAGNÓSTICO DE LA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

El diagnóstico de la esofagitis eosinofílica se sospecha ante los síntomas compatibles del paciente (sensación de dificultad para deglutir los alimentos, episodios de impactaciones alimentarias en pacientes con antecedentes de atopia y otras enfermedades alérgicas), unos cambios en el esófago visualizados en una gastroscopia y se confirma mediante los hallazgos de la biopsia de la mucosa (pared interna) del esófago que se toman durante la gastroscopia.

¿Es absolutamente necesaria la gastroscopia para diagnosticar una esofagitis eosinofílica?

Sí, dado que los síntomas no son exclusivos de esta enfermedad y que los cambios endoscópicos pueden hacer sospechar al endoscopista pero no sirven para confirmar el diagnóstico, el resultado de la biopsia es lo que determina el diagnóstico, por lo cual la gastroscopia en hoy en día necesaria.

Durante la gastroscopia, el endoscopista puede detectar cambios en la mucosa o pared interna del esófago. Estos cambios pueden estar o no presentes y un mismo paciente puede presentar uno o varios de éstos al mismo tiempo:

  • Anillos circulares concéntricos, en el 44% de los pacientes
  • Estenosis o áreas en las que el diámetro esofágico (la luz o amplitud esofágica), 21% de los pacientes
  • Edema y disminución de la vascularización (arterias y venas que nutren la pared esofágica), 41% de los pacientes
  • Surcos lineales longitudinales (a lo largo del esófago), 48% de los pacientes
  • Punteado o exudado blanquecino (que son pequeños abscesos o acúmulos de eosinófilos), 27% de los pacientes.
  • Disminución del calibre del esófago, 9% de los pacientes.

¿Permite entonces la biopsia el diagnóstico de la esofagitis eosinofílica?

Sí. Para confirmar el diagnóstico se deben cuantificar más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (medida de visualización de las muestras al microscopio)  en alguna de las biopsias realizadas, también se puede expresar como más de 60 eosinofilos/mm2.

Hay otros hallazgos que identifica el patólogo para apoyar el diagnóstico (engrosamiento del epitelio, espacios intercelulares dilatados, fibrosis).

El diagnóstico requiere de gastroscopia con toma de biopsias esofágicas, al menos 6 en total (la afectación es parcheada), al menos en 2 tramos diferentes: proximal y distal en frascos separados. En el diagnóstico inicial también se debe biopsiar estómago y duodeno para descartar otras causas sistémicas y locales de eosinofilia esofágica. La infiltración eosinofílica debe afectar exclusivamente al esófago. Una imagen endoscópica macroscópicamente normal no descarta la enfermedad, por lo que ante una clínica sugestiva se debe tomar las biopsias según el protocolo descrito.

¿Aporta algo la radiología al diagnóstico de la esofagitis eosinofílica?

El tránsito baritado (estudio que el que el paciente se toma una papilla de bario mientras se le realizan radiografías) no es necesario para el diagnóstico de la esofagitis eosinofílica, pero puede ayudar al estudio de las estenosis (estrecheces) esofágicas estableciendo la longitud de las mismas o descartar otras enfermedades.

¿Y mediante una analítica de sangre, podemos diagnosticar la esofagitis eosinofílica?

No. Lamentablemente no se han detectado hasta el momento ningún marcador en sangre que nos permita realizar el diagnóstico, así como tampoco el control de la enfermedad ni su respuesta al tratamiento.

Otros estudios que el paciente puede necesitar:

  • Valoración por Alergología, ya que los pacientes con esofagitis eosinofílica tienen mayor probabilidad de padecer alergias alimentarias, dermatitis atópica o asma. En ausencia de clínica que haga sospechar una alergia alimentaria, no está aconsejado la realización de estudios cutáneos o sanguíneos de despistaje de alergia de forma rutinaria.
  • El sistema ENDO-FLIP (functional lumen-imaging probe) permite el análisis de la distensibilidad esofágica, que puede estar disminuida en esta enfermedad, obteniendo imágenes tridimensionales de la anatomía esofágica intraluminal, que resultan útiles para apoyar el diagnóstico y posiblemente para evaluar la respuesta al tratamiento.
  • Valoracíon por Endocrinología y/o por dietista para supervisar la alimentación y estado nutricional
  • Enfermería, sus cuidados y apoyo es fundamental por tratarse de una enfermedad crónica que afecta a personas jóvenes.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Diagnóstico Esofagitis Eosinofílica

Dr. Cecilio Santander
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo en el
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TRATAMIENTO DE LA ESOFAGITIS EOSINOFILICA (EEo)

En la Esofagitis Eosinofílica (EEo) la inflamación eosinofílica está limitada al esófago y se acompaña de síntomas característicos, como anteriormente se ha descrito. Es importante para su abordaje terapéutico excluir que exista una gastroenteritis eosinofílica concomitante, donde están afectas otras partes del aparato digestivo por la infiltración eosinófila.

El abordaje terapéutico de la EEo se realiza mediante restricciones dietéticas, tratamientos farmacológicos y terapias endoscópicas.

Los objetivos del tratamiento incluye:

  • 1. Resolución de los síntomas.
  • 2. Resolución de la inflamación eosinofílica, definida por un umbral < 15 eos/CGA.
  • 3. Prevenir complicaciones fibróticas o estenosantes a largo plazo.
  • 4. Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Todo tratamiento se debe pautar de manera aislada durante 6-12semanas.

Los síntomas o la imagen endoscópica no sirven por sí solos para diagnóstico y es necesario la información de la biopsia para el control terapéutico.

No se deberían combinar diversas modalidades de tratamiento de manera simultánea dado que, en caso de respuesta, no podremos identificar cuál fue exactamente la opción terapéutica que logró el control de la enfermedad y, por tanto, la que deba considerarse mantener a largo plazo.

TIPOS DE TRATAMIENTO:

  • TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN Y DE MANTENIMIENTO (ANTIINFLAMATORIO): Inhibidor de bomba de protones (IBP)/Corticoides tópicos/Dieta.
  • TRATAMIENTO DE ESTENOSIS: Dilatación endoscópica.
  • TRATAMIENTO URGENTE: Extracción endoscópica.

Las opciones terapéuticas actuales incluyen:

  • Dietas de exclusión y dietas elementales.
  • Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), por su efecto antiinflamatorio.
  • Corticoides tópicos/deglutidos para disminuir la inflamación esofágica.
  • Dilatación endoscópica para tratar las estenosis esofágicas.
  • También se han estudiado otros tipos de tratamiento, como los tratamientos biológicos.

Debe entenderse la EEo como una enfermedad crónica en la que es muy probable que los síntomas reaparezcan tras interrumpir el tratamiento.

Se debe considerar la necesidad de tratamiento de mantenimiento con corticoides tópicos y/o IBP, sobre todo en los pacientes con disfagia severa, impactaciones alimentarias, estenosis esofágicas significativas y recidiva precoz tras retirada de tratamiento.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Tratamiento Esofagitis Eosinofílica

Dr. Cecilio Santander
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo en el
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Tratamiento dietético mediante dieta de eliminación de 2-4-6 grupos de alimentos

El objetivo es identificar los alimentos causantes de la enfermedad y eliminarlos de manera indefinida. Los alimentos que más frecuentemente condicionan inflamación son la leche de vaca (principal), el trigo, el huevo, y en menor medida las legumbres, incluida la soja.Es recomendable que las dietas tengan una duración de al menos, entre 6-12 semanas, seguidas de endoscopia con toma de biopsias tras cada alimento reintroducido. La reintroducción secuencial de cada uno de los alimentos excluidos bajo control endoscópico e histológico permite identificar con certeza a los alimentos responsables de la EoE.

Existe el riesgo de mala adherencia a las dietas, especialmente en dietas más restrictivas y en pacientes pediátricos (10–14años), adolescentes y adultos jóvenes.

Se debe proporcionar información detallada por escrito que facilite una adecuada lectura de los etiquetados alimentarios.

Tiene la ventaja de ofrecer un tratamiento eficaz sin necesidad de usar medicamentos, aunque con el inconveniente de la dificultad de identificar el alergeno alimentario responsable, eliminarlo de la dieta y el riesgo de inducir trastornos nutricionales en casos de alergias múltiples a alimentos básicos y sobre todo con las dietas elementales.

La eliminación del alimento responsable debe ser mantenida, dado que esfrecuente la recidiva al reintroducir los alimentos. Es conveniente el asesoramiento de un dietista para evitar déficit nutricionales y facilitar el cumplimiento de la dieta.

Los pacientes deben ser estudiados en el Servicio de Alergología para identificar posibles alérgenos relacionables con el cuadro clínico.

Las modalidades de tratamiento dietético son las siguientes:

Dieta de eliminación empírica de alimentos: Se basa en el hecho de que los test de alergias cutáneos muchas veces no son útiles para predecir los alérgenos alimentarios responsables del desarrollo de la EEo, como se ha demostrado en recientes publicaciones. Esta dieta consiste en eliminar alimentos habitualmente relacionados con respuestas de hipersensibilidad alimentaria. Habitualmente se eliminan 6 alimentos: el huevo, leche, soja, trigo, frutos secos y marisco. Estudios realizados en España han demostrado eficacia con las dietas de eliminación de cuatro alimentos: leche, huevo, legumbres y trigo. Hay estudios que avalan la utilidad de estas dietas de eliminación empírica de alimentos con mejoría de los síntomas y reducción de la inflamación eosinofílica. Algunos autores recomiendan esta medida como primera actitud terapéutica, independientemente de los test cutáneos. Con este método se ha identificado la leche como el alérgeno alimentario más frecuentemente relacionado con el desarrollo de la EEo, seguido por el trigo.

Tipos de dietas de exclusión:

  • Dieta de eliminación de 2 alimentos: supresión de la dieta de lácteos y cereales con gluten.
  • Dieta de eliminación de 4 alimentos: retirada de la dieta de lácteos, trigo, huevo y legumbres/soja.
  • Dieta de eliminación de 6 alimentos: consiste en retirar de la dieta aquellos alimentos más comúnmente asociados (lácteos, trigo, huevo, soja, frutos secos y pescado/marisco). Debe ser reservada para pacientes con adecuada adherencia que no han respondido a esquemas de restricción dietética más sencillos, teniendo en cuenta que tendrán un mínimo de 3 grupos de alimentos que eliminar a largo plazo.

Dieta elemental: Con esta modalidad al paciente se alimentaria mediante una fórmula elemental a base de aminoácidos y otros

nutrientes, eliminándose todos los alimentos sólidos y con ello todos los alérgenos potenciales. Esta dieta es muy eficaz pero muy difícil de conseguir adherencia por parte del paciente. No es una alternativa realista en pacientes adultos por su escasa aceptación y cumplimiento a largo plazo.

Todas estas dietas son un punto de partida para mejorar los síntomas e identificar alérgenos alimentarios específicos responsables de la EEo. Se suelen recomendar durante 6 a 8 semanas, con necesidad de realizar gastroscopia con toma de biopsias de la mucosa esofágica al finalizar este periodo para confirmar la respuesta mediante la reducción de la inflamación eosinofílica.

Posteriormente se reintroducen los alimentos excluidos de manera individualizada tomándolos en cantidad progresiva diariamente por periodos de 6 a 8 semanas, comprobando la ausencia/presencia de respuesta de inflamación eosinófila mediante biopsias esofágicas tras cada nueva introducción de alimentos. Es necesario la toma de biopsias dado que no hay marcadores validados (clínicos ni analíticos) que se correlacionen con la actividad de la enfermedad.

 

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Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.
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Fármacos antisecretores gástricos (inhibidores de la bomba de protones, IBP)

Aproximadamente un 50% de los pacientes con EEo tiene una respuesta satisfactoria solo con el tratamiento con IBP (omeprazol, doble dosis), y de estos dos tercios se mantienen estables con tratamiento mantenido con los IBP. La mayoría de los pacientes en tratamiento con IBP que recidivan suelen responder incrementando la dosis de IBP.

Se debe ofrecer y consensuar con el paciente en la consulta. Por comodidad, bajo costo y seguridad, los IBP suele ser la opción inicial. No hay diferencias de eficacia entre tipo de IBP.

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol
20 mg/12h 30 mg/12h 40 mg/12h 20 mg/12h 20 mg/12h

 

 

 

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CORTICOIDES TÓPICOS

La mayoría (90%) de los pacientes responden al tratamiento con corticoides tópicos, demostrándose una reducción de eosinófilos en las biopsias esofágicas. Se recomienda administración oral deglutida en dosis repartidas en dos tomas al día, al menos una hora posterior libre de alimentos para facilitar un tiempo de contacto máximo entre el preparado y la mucosa esofágica inflamada.

Los corticoides estudiados a tal efecto son:

  • Fluticasona: Es el corticoide con mayor experiencia utilizado en la EEo. Se presenta en dosis de 400microgramos gotas nasales (monodosis de 0.4 ml): 2 viales deglutidos después de desayuno y antes de acostarse. Mantenimiento: 2 viales antes de acostarse
  • Budesonida: Budesonida viscosa oral formula magistral 1 mg/5 ml excipientes adecuados CSP 200 ml. Dosis inducción: 10 ml (2 mg) cada 12 horas. Después de desayuno y antes de acostarse, evitando beber o comer 1 hora después de tomar el fármaco. Dosis mantenimiento: 5 ml (1 mg) cada 12 horas (incluso puede reducir a 1 mg por las noches).
    • Suspensión de budesonida para inhalación 0.5mg/2ml, 1mg/2ml, pero se emplea deglutiendo por boca esta suspensión.
    • Comprimidos efervescentes orodispersables, no financiado.
    • En niños: budesonida 1 ampolla de 500mcg con espesante de farmacia después de desayuno y cena.

De igual modo se recomienda no ingerir nada en unos 30 minutos tras su aplicación.

 

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CORTICOIDES SISTÉMICOS

Tienen un papel muy limitado en la EEo y probablemente esté limitado a imposibilidad para poder realizar otros tipos de tratamientos. Su beneficio no justifica su uso rutinario en base a la incidencia de efectos secundarios. Además, dado que existe una elevada incidencia de recidivas que condicionan ciclos repetidos de tratamiento o incluso tratamiento de mantenimiento, se prefiere el uso de corticoides tópicos.

 

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TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

La dilatación endoscópica es eficaz para resolver las estenosis, con una estenosis, con una mejora de la disfagia en el 75% de los casos, pero no resuelve la inflamación subyacente, por lo que debe de ir combinada con las otras opciones terapéuticas que induzcan a remisión de la infiltración eosinófila.

Existe riesgo de complicaciones endoscópicas (perforación y hemorragia), por lo que se recomienda realizar numerosas sesiones con pequeños incrementos de diámetro (3 mm o menos) entre sesiones, hasta alcanzar un calibre de 15-18 mm.

La incidencia real de complicaciones parece ser menor del documentado inicialmente y en un meta análisis del 2013 sobre un total de 992 dilataciones se produjeron un 2% de perforaciones y un 1% de hemorragias.

 

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TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

Se están estudiado agentes biológicos dirigidos a citocinas como la IL-4, IL-5 y IL-13. Las terapias biológicas podrían ser una opción para los pacientes con varias comorbilidades atópicas, donde las estrategias podrían dirigirse a múltiples enfermedades con un único agente. El objetivo es alcanzar tratamientos individualizados y medicina de precisión en la EoE.

  • Anticuerpos contra la IL5: mepolizumab, reslizumab y benralizumab
  • Anti-IL13 e IL4: Dupilumab 
  • Anti-IL-13: QAX576 y RPC4046.
  • Anti-Sialic acid-binding immunoglobulin-like (Siglec) 8
  • Anti-receptor de eotaxina: anti CCR3
  • Etrasimod

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