La Esofagitis Eosinofílica (EEo) es una enfermedad crónica que afecta al esófago produciendo una inflamación en el mismo que condiciona una serie de síntomas relacionadas con el mal funcionamiento del esófago.

A continuación se ofrece información de interés sobre causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de esta patología.

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

¿Qué es la Esofagitis Eosinofílica?

Con este nombre se conoce una enfermedad crónica que afecta al esófago produciendo una inflamación en el mismo que condiciona una serie de síntomas relacionadas con el mal funcionamiento del esófago. Para poder establecer la presencia de esta enfermedad, es necesario que se cumplan una serie de criterios:

  •  Síntomas relacionados con el mal funcionamiento del esófago (dificultad para tragar, vómitos, dolor en el pecho, síntomas de reflujo… etc).
  • Presencia de un determinado número de eosinófilos en la mucosa del esófago al analizar al microscopio una biopsia del mismo.
  • Afectación exclusiva del esófago y no de otras partes del tubo digestivo (estómago, intestino…).
  • Persistencia de la inflamación por eosinófilos tras haber hecho un tratamiento de prueba con omeprazol o derivados de este.
  • Que se hayan descartado otras causas que producen inflamación por eosinó
  • Mejoría tras hacer determinadas dietas o tratamientos con corticoides (este criterio no es imprescindible).

 

 

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Concepto y causas Esofagitis Eosinofílica

Dr. José Miguel Rosales Zábal

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.

Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella (Málaga).

¿Cuáles son sus causas?

La razón por la que el organismo desarrolla esa inflamación esofágica por eosinófilos no está clara, pero hay una activación inmunológica permanente que es responsable del acúmulo de eosinófilos. En muchas ocasiones la inflamación por eosinófilos es producida por otras causas, tales como enfermedad por reflujo, enfermedad celiaca, infecciones, enfermedad de Cröhn, enfermedades del tejido conectivo y otras muchas, las cuales deben ser descartadas para poder afirmar que se trate de una esofagitis eosinofílica. Hay una fuerte asociación de la esofagitis eosinofílica con condicionantes alérgicos, tales como alergias a alimentos, alergias a metales, asma y dermatitis atópica.

 

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Concepto y causas Esofagitis Eosinofílica

Dr. José Miguel Rosales Zábal

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo.

Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella (Málaga).

SÍNTOMAS DE LA ESOFAGITIS EOSINOFILICA

Un punto a tener en cuenta para entender por qué se producen los síntomas, es conocer qué es el esófago.

El esófago es el conducto que conecta la orofaringe (parte posterior de la boca) con el estómago. Está compuesto por una capa mucosa (recubrimiento interno) y una capa muscular más externa que le da su funcionalidad. Dependiendo de la altura de la persona su longitud varía entre los 25 y 30 cms en el adulto.

Su función es conducir los alimentos que se ingieren hasta el estomago. No hay que considerar que el esófago es una “cañería rígida”, un tubo sin más, pues tiene una función motora para propulsar el bolo alimenticio.

Tiene dos esfínteres o válvulas que regulan el paso del alimento y trabajan de forma coordinada:

  •  El Esfínter Esofágico Superior: se sitúa en la zona de unión de la orofaringe se abre para permitir el paso del alimento y una vez que este pasa se cierra para evitar que la comida vaya hacia atrás en la deglución y pase a la vía aé
  •  El Esfínter Esofágico Inferior: se sitúa en la unión del esófago con el estomago. Se abre para permitir el paso del alimento y se cierra para evitar el paso del contenido ácido del estómago hacia el esó

En esta enfermedad, los eosinófilos invaden las capas del esófago produciendo una inflamación del mismo, que condiciona que la musculatura y los esfínteres no funcionen correctamente. Así se puede disminuir la luz esofágica y/o alterando el movimiento muscular normal, junto con  un mal funcionamiento de los esfínteres. De esta forma el bolo alimenticio no tiene un transito o paso normal,  originando los síntomas.

Las manifestaciones clínicas de esta entidad pueden variar según la etapa de la vida en la que nos encontremos:

  •  En los niños cuando son menores de dos años: los síntomas son muy vagos e inespecíficos, suelen ser el rechazo a la toma de los alimentos y los vó
  •  En niños entre los dos y ocho años: se presenta como cuadros de vómitos, regurgitaciones (paso del contenido gástrico al esófago), dolor abdominal o torácico; todo esto se asocia a una disminución de la toma de alimentos, pudiendo afectar al estado nutricional y conduciendo a un retraso del crecimiento.
  •  En el preadolescente, adolescente y en el adulto:
    •  La principal manifestación es la disfagia o dificultad al tragar. Suele ser crónica y de carácter intermitente, aunque hay un grupo de pacientes en los que los síntomas son
    •  En casos extremos puede aparecer una impactación o atasco del bolo alimenticio en el esófago, no pudiendo pasar hacia el esófago ni ser vomitado, acompañándose de sialorrea o salivación muy abundante, debiendo practicarse una endoscopia digestiva alta de urgencia para extraer el trozo de alimento.
    •  Reflujo del contenido ácido hacia el esófago (“ardores”) que no ceden con la medicación para disminuir la producción ácida del estó
    •  Dolores torácicos de causa no cardiacas, secundarios a espasmos o contracciones vigorosas de la musculatura del esó

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Síntomas de la Esofagitis Eosinofílica

Dr. Antonio M. Moreno García

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir.

Hospital Alta Resolución de Lebrija, Sevilla.

DIAGNÓSTICO DE LA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

El diagnóstico de la esofagitis eosinofílica se basa en los síntomas compatibles del paciente, unos cambios en el esófago visualizados en una gastroscopia y los hallazgos de la biopsia de la mucosa (pared interna) del esófago que se toman durante la gastroscopia.

¿Es absolutamente necesaria la gastroscopia para diagnosticar una esofagitis eosinofílica?

 Sí, dado que los síntomas no son exclusivos de esta enfermedad y que los cambios endoscópicos pueden hacer sospechar al endoscopista pero no sirven para confirmar el diagnóstico, el resultado de la biopsia es lo que determina el diagnóstico, por lo cual la gastroscopia en hoy en día necesaria.

Durante la gastroscopia, el endoscopista puede detectar cambios en la mucosa o pared interna del esófago. Estos cambios pueden estar o no presentes y un mismo paciente puede presentar uno o varios de éstos al mismo tiempo:

  •  Anillos circulares concéntricos, en el 44% de los pacientes
  •  Estenosis o áreas en las que el diámetro esofágico (la luz o amplitud esofágica), 21% de los pacientes
  •  Disminución de la vascularización (arterias y venas que nutren la pared esofágica), 41% de los pacientes
  •  Estrías lineales longitudinales (a lo largo del esófago), 48% de los pacientes
  •  Punteado blanquecino (que son pequeños abscesos o acúmulos de eosinófilos), 27% de los pacientes
  •  Disminución del calibre del esófago, 9% de los pacientes.

Durante la gastroscopia las principales complicaciones que pueden presentarse son la perforación o rotura esofágica y los desgarros de la mucosa o pared interna, aunque la frecuencia de las mismas en baja.

¿Permite entonces la biopsia el diagnóstico de la esofagitis eosinofílica?

 Sí. La mayor parte de los pacientes presentan más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (medida de visualización de las muestras al microscopio) a pesar de haber realizado previamente un tratamiento de 2 meses con un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, rabeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol), ya que el reflujo ácido puede provocar aumento de los eosinófilos también.

Para un correcto diagnóstico, durante la gastroscopia deben tomarse 4 muestras de la parte inferior del esófago y otras 4 de la parte superior. También deben tomarse biopsias del estómago y del duodeno para valorar presencia de eosinófilos.

¿Aporta algo la radiología al diagnóstico de la esofagitis eosinofílica?

 El tránsito baritado (estudio que el que el paciente se toma una papilla de bario mientras se le realizan radiografías) no es necesario para el diagnóstico de la esofagitis eosinofílica, pero puede ayudar al estudio de las estenosis (estrecheces) esofágicas estableciendo la longitud de las mismas o descartar otras enfermedades.

¿Y mediante una analítica de sangre, podemos diagnosticar la esofagitis eosinofílica?

 No. Lamentablemente no se han detectado hasta el momento ningún marcador que nos permita el diagnóstico, así como tampoco el control de la enfermedad ni su respuesta al tratamiento.

Otros estudios que el paciente puede necesitar:

  •  Estudio por Alergología, ya que los pacientes con esofagitis eosinofílica tienen mayor probabilidad de padecer alergias, dermatitis atópica o asma;
  •  Pruebas funcionales esofágicas como manometría (para medir la contractilidad (fuerza de contracción) y coordinación esofágica, impedanciometría, microscopía laser confocal endoscópica (endoscopia especial que permite ver la mucosa o pared interna esofágica como se ve a través del microscopio).

 

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Diagnóstico Esofagitis Eosinofílica

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

 Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena (Málaga).

TRATAMIENTO DE LA ESOFAGITIS EOSINOFILICA (EEo)

En la Esofagitis Eosinofílica (EEo) la inflamación eosinofílica está limitada al esófago y se acompaña de síntomas característicos, como anteriormente se ha descrito. Es importante para su abordaje terapéutico excluir que exista una gastroenteritis eosinofílica concomitante, donde están afectas otras partes del aparato digestivo por la infiltración eosinófila.

El abordaje terapéutico de la EEo se realiza mediante una serie de medidas, que pueden ser eficaces de manera individualizada o en combinación de varias de ellas, de manera de el tratamiento debe de individualizarse según la presentación clínica y la presencia de alergias alimentarias. Estas medidas son dietéticas, farmacológicas y endoscópicas.

Las recomendaciones terapéuticas actuales están basadas en la experiencia clínica, en series de casos y en estudios controlados con reducido numero de pacientes. Además esta aun por determinar si se deben paliar solo los síntomas o si es necesario la resolución de la infiltración eosinófila.

Los tratamientos habituales consisten en:

  • Disminuir la exposición a alérgenos sensibles mediante dietas de exclusión y dietas elementales.
  •  Eliminar la exposición ácida esofágica mediante Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), ya que el reflujo ácido puede mimetizar los síntomas o incluso potenciar la EEo.
  •  Corticoides tópicos para disminuir la inflamación esofágica.
  •  Dilatación endoscópica para tratar las estenosis esofágicas.
  •  También se han estudiado otros tipos de tratamiento, como corticoides sistémicos, antihistamínicos, inmunosupresores e inmunomoduladores.

Debe entenderse la EEo como una enfermedad crónica en la que es muy probable que los síntomas reaparezcan tras interrumpir el tratamiento.

Se debe considerar la necesidad de tratamiento mantenido con corticoides y/o tratamiento dietético, sobre todo en los pacientes con disfagia severa, impactaciones alimentarias, estenosis esofágicas significativas y recidiva precoz tras retirada de tratamiento.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Tratamiento Esofagitis Eosinofílica

Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

TRATAMIENTO DIETÉTICO

Es una primera línea de tratamiento muy efectiva tanto en niños como en adultos. Se basa en la observación de que existe una alta tasa de alergia alimentaria en los pacientes con EEo, y esta puede contribuir al desarrollo de la EEo.

Tiene la ventaja de ofrecer un tratamiento eficaz sin necesidad de usar medicamentos, aunque con el inconveniente de la dificultad de identificar el alergeno alimentario responsable, eliminarlo de la dieta y el riesgo de inducir trastornos nutricionales en casos de alergias múltiples a alimentos básicos y sobre todo con las dietas elementales.

La eliminación del alimento responsable debe ser mantenida, dado que es frecuente la recidiva al reintroducir los alimentos. Es conveniente el asesoramiento de un dietista para evitar déficit nutricionales y facilitar el cumplimiento de la dieta.

Los pacientes deben ser estudiados en el Servicio de Alergología para identificar posibles alérgenos relacionables con el cuadro clínico.

Las modalidades de tratamiento dietético son las siguientes:

  •  Dieta de eliminación según test de alérgenos: Se basa en la eliminación de alérgenos alimentarios dirigidos por los resultados en los test epicutáneos (prick test) y los patch test para atopia. No obstante el resultado de estos test no predice la posible alergia a un alimento concreto, dado que la etiopatogenia de la EEo habitualmente no esta basada en reacciones IgE mediada.
  •  Dieta de eliminación según test de alérgenos: Dieta de eliminación empírica de alimentos: Se basa en el hecho de que los test de alergias cutáneos muchas veces no son útiles para predecir los alérgenos alimentarios responsables del desarrollo de la EEo, como se ha demostrado en recientes publicaciones. Esta dieta consiste en eliminar alimentos habitualmente relacionados con respuestas de hipersensibilidad alimentaria. Habitualmente se eliminan 6 alimentos: el huevo, leche, soja, trigo, frutos secos y marisco. Estudios realizados en España han demostrado eficacia con las dietas de eliminación de cuatro alimentos: leche, huevo, legumbres y trigo. Hay estudios que avalan la utilidad de estas dietas de eliminación empírica de alimentos con mejoría de los síntomas y reducción de la inflamación eosinofílica. Algunos autores recomiendan esta medida como primera actitud terapéutica, independientemente de los test cutáneos. Con este método se ha identificado la leche como el alérgeno alimentario mas frecuentemente relacionado con el desarrollo de la EEo, seguido por el trigo.
  •  Dieta de eliminación según test de alérgenos: Dieta elemental: Con esta modalidad al paciente se alimentaria mediante una fórmula elemental a base de aminoácidos y otros nutrientes, eliminándose todos los alimentos sólidos y con ello todos los alérgenos potenciales. Esta dieta es muy eficaz pero muy difícil de conseguir adherencia por parte del paciente.

Todas estas dietas son un punto de partida para mejorar los síntomas e identificar alérgenos alimenticios específicos responsables de la EEo. Se suelen recomendar durante 6 a 8 semanas, con rebiopsia de la mucosa esofágica al finalizar este periodo para cerciorar la reducción de la inflamación eosinofílica.

Posteriormente se reintroducen los alimentos excluidos de manera individualizada tomándolos en cantidad progresiva diariamente por periodos de 6 a 8 semanas, comprobando la  presencia de recidiva de inflamación eosinófila mediante biopsias esofágicas tras cada nueva introducción de alimentos. Es necesario la toma de biopsias dado que no hay marcadores validados (clínicos ni analíticos) que se correlacionen con la actividad de la enfermedad.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Tratamiento Esofagitis Eosinofílica

Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

SUPRESIÓN ÁCIDA

La enfermedad por reflujo gastroesofágica (ERGE) puede mimetizar, coexistir o incluso potenciar la EEo.

De hecho para el diagnostico de EEo se debe demostrar eosinofilia persistente tras 2 meses de supresión ácida con IBP.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con EEo tiene una respuesta satisfactoria solo con el tratamiento con IBP, y de estos dos tercios se mantienen estables con tratamiento mantenido con dosis bajas de IBP. La mayoría de los pacientes en tratamiento con IBP que recidivan suelen responder incrementando la dosis de IBP.

 

 

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Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

 

CORTICOIDES TÓPICOS

La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con corticoides tópicos, demostrándose una reducción de eosinófilos en las biopsias esofágicas. No hay una formulación comercializada especifica para la EEo, empleándose los compuestos usados para el aparato respiratorio. Los síntomas suelen recidivar al interrumpir el tratamiento.

Los corticoides estudiados a tal efecto son:

  •  Fluticasona: Es el corticoide con mayor experiencia utilizado en la EEo. Se presenta en suspensión para inhalación en un envase a presión, sin cámara de almacenamiento. Se aplica el spray a nivel faríngeo sin inhalar y a continuación se deglute. Tras su administración no se debe ingerir sólidos ni líquidos en unos 30 minutos. La dosis en adultos es de 250 mcg, 2 aplicaciones, 2 veces al día. En los pacientes respondedores se debe mantener el tratamiento 8 semanas, no estando claro la actitud a seguir en caso de recidiva y se recomienda individualizar el tratamiento según respuesta.
  •  Budesonida: se ha evaluado tanto en series de casos como en estudios randomizados y parece ser efectivo para la EEo. Puede ser administrada en forma de nebulizador o en solución viscosa. Ambas formulaciones han demostrado igual eficacia. La dosis indicada en adultos es de 2 mg al día durante 8 semanas. De igual modo se recomienda no ingerir nada en unos 30 minutos tras su aplicación.
  •  Ciclesonida: es un corticoide con menor acción sistémica que la fluticasona. Ha sido evaluado en series de casos de pequeño volumen. Parece ser eficaz en casos de falta de respuesta a la fluticasona.

 

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Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

CORTICOIDES SISTÉMICOS

Tienen un papel muy limitado en la EEo y probablemente esté limitado a imposibilidad para poder realizar otros tipos de tratamientos. Aunque parecen tener ligera mayor eficacia terapéutica que la fluticasona, este beneficio no justifica su uso rutinario en base a la incidencia de efectos secundarios. Además, dado que existe una elevada incidencia de recidivas que condicionan ciclos repetidos de tratamiento o incluso tratamiento de mantenimiento, se prefiere el uso de fluticasona tópica.

 

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Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

La dilatación endoscópica es eficaz para resolver las estenosis, con una mejora de la disfagia en el 75% de los casos, pero no resuelve la inflamación subyacente, por lo que debe de ir combinada con las otras opciones terapéuticas que induzcan a remisión de la infiltración eosinófila.
Existe elevado riesgo de complicaciones endoscópicas (perforación y hemorragia), por lo que se recomienda realizar numerosas sesiones con pequeños incrementos de diámetro (3 mm o menos) entre sesiones, hasta alcanzar un calibre de 15-18 mm. Las dilataciones deben ser delicadas ya que la perforación se puede producir sin apreciar excesiva resistencia durante la dilatación, por lo que debe de evaluarse meticulosamente la mucosa esofágica tras cada pase o hinchado del dilatador.
La incidencia real de complicaciones parece ser menor del documentado inicialmente y en un meta análisis del 2013 sobre un total de 992 dilataciones se produjeron un 2% de perforaciones y un 1% de hemorragias.

 

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Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

 

OTROS TRATAMIENTOS

Se han estudiado otras opciones terapéuticas:

  • Antagonistas de receptor D2 de la prostaglandinas: en estudio experimental, ha demostrado discreta, pero significativa reducción de eosinófilos en pacientes con EEo corticoidependientes / refractarios. Aun esta por determinar su utilidad.
  • Antihistaminicos y cromoglicato sódico: escaso beneficio.
  • Montelukast: resultados discordantes, que precisan de mas estudios para clarificar su papel en el tratamiento de la EEo.
  •  Mepolizumad: anticuerpo monoclonal humanizado contra IL-5, que tiene un papel central en el reclutamiento de eosinófilos. Los estudios realizados aportan informaciones variables y no concluyentes.
  • Reslizumab: anticuerpo neutralizante de la IL-5. Diferencias no significativas respecto a placebo y su utilidad esta aun por aclarar.
  • Omalizumab: anticuerpo monoclonal anti IgE. En un articulo sobre 2 casos tratados se obtuvo una respuesta favorable de los síntomas de alergia pero no hubo reducción de eosinófilos.
  • Analogos de purina (Azatioprina, 6-Mercaptopurina): Comunicación de respuesta en 3 pacientes cortico dependientes.
  • Infliximab: anticuerpo anti TNF, no se ha demostrado eficacia en las series de casos descritas de pacientes cortico dependientes tratados con infliximab.

 

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Dr. Francisco José García Fernández

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.