La infección por Helicobacter pylori es una de las infecciones humanas más prevalentes, afectando aproximadamente al 40% de la población, aunque en poblaciones con nivel socioeconómico más bajo y peores condiciones sanitarias llega a ser del 80%.
A continuación se ofrece información de interés sobre causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.
CONCEPTO Y CAUSAS – Helicobacter pylori
El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria con forma de espiral y posee unos flagelos (como pelos móviles) en uno de los extremos, lo que le confiere movilidad.
Este patógeno fue cultivado por primera vez en 1983 por Robin Warren y Barry Marshall, a los que les fue concedido el premio Nobel de Medicina en 1995 dada la importancia de su descubrimiento.
Es una de las infecciones humanas más prevalentes, afectando aproximadamente al 40% de la población, aunque en poblaciones con nivel socioeconómico más bajo y peores condiciones sanitarias llega a ser del 80%.
La infección se suele producir en la infancia, siendo muy poco frecuente la infección de novo en adultos. La infección se puede provocar vía fecal-oral o bien oral-oral. En países desarrollados se produce habitualmente entre personas (principalmente dentro del ámbito familiar, padres-hijos o entre hermanos), pero en países en vías de desarrollo, la vía fecal-oral a través de aguas contaminadas parece ser la vía principal de infección.
Aunque la infección raramente se resuelve espontáneamente y suele persistir durante toda la vida, solo provoca síntomas en un porcentaje pequeño (10-25%) de los infectados.
Una vez que se produce la infección gástrica, se desarrolla una respuesta inflamatoria en el estómago, provocando una gastritis crónica. Aunque como se ha indicado anteriormente solo un porcentaje pequeño de pacientes va a desarrollar síntomas a pesar de padecer esta gastritis. Parece que depende tanto de factores del huésped como de la cepa de HP que provoque la infección.
La infección por HP se ha demostrado que es la principal causa de la úlcera gastroduodenal y sus complicaciones y también se conoce su papel patogénico en el desarrollo del cáncer gástrico y el linfoma MALT gástrico. A veces los síntomas no son tan intensos y solo se manifiesta como molestias gástricas y malas digestiones, lo que se conoce como dispepsia funcional, que mejora en numerosas ocasiones tratando la infección por esta bacteria.
Dr. Francisco José García Fernández
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
SÍNTOMAS – Helicobacter pylori
La gastritis crónica o duodenitis crónica producida por la infección por la bacteria Helicobacter pylori es en la mayoría de los casos asintomática (no provoca ningún síntoma). Puede asociarse o empeorar los síntomas de dispepsia como dolor o molestia en la parte media-alta del abdomen tras las comidas, distensión abdominal y pesadez postingesta, náuseas, etc.
Algunas personas desarrollan complicaciones tales como úlceras gástricas o duodenales. Las úlceras también pueden no tener síntomas; cuando los hay, los más frecuentes son:
- dolor o molestia en la parte alta y central del abdomen, bajo en esternón,
- distensión,
- saciedad precoz,
- falta de apetito,
- náuseas y vómitos,
- oscurecimiento de las heces pudiendo llegar a ser negras como el alquitrán,
- las úlceras que sangran pueden causar anemia y cansancio.
Menos frecuentemente, la gastritis crónica puede producir cambios en el revestimiento o capa interna del estómago, como la gastritis atrófica (o “desgaste/afinamiento” de la mucosa gástrica – capa más interna del estómago) o en casos muy excepcionales el cáncer de estómago. Es muy poco frecuente desarrollar cáncer gástrico por una infección por Helicobacter pylori. Sin embargo, al ser la infección por Helicobacter pylori tan común, hay que tener en cuenta dicha posibilidad, estando indicado el tratamiento erradicador para Helicobacter pylori en pacientes con familiares directos con cáncer gástrico.
Dra. Susana Jimenez Contreras
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena (Málaga)
DIAGNÓSTICO – Helicobacter pylori
Existen diferentes pruebas para poder diagnosticar la presencia de la infección por Helicobacter pylori. Recientemente se han reunido en Maastricht un grupo de expertos en este tema y han establecido unas guías de recomendación que incluyen también el diagnóstico. Es el conocido como Consenso de Maastricht V.
Hay que tener en cuenta que la capacidad para detectar la presencia del Helicobacter pylori se ve afectada en cualquiera de los test por el uso de los inhibidores de la bomba de protones, es decir, el omeprazol y derivados, ya que tienen actividad anti-H. pylori. Por ello deben suspenderse 14 días antes de realizar el test. Lo mismo ocurre con los antibióticos, si bien estos deben suspenderse al menos 4 semanas antes del test.
Estas son las pruebas diagnósticas de las que disponemos:
- Test del aliento con urea marcada con carbono 13. Esta prueba consiste en tomar una pastilla de urea que está “marcada” con C13, un isó En presencia del Helicobacter pylori, este descompone la pastilla de urea liberando el C13 que pasa a la sangre y de aquí a los pulmones, expulsándose con el aliento. Esto permite analizar el aire expulsado e identificar las moléculas de C13 en un aparato, considerando que el test es positivo (es decir, hay infección por Helicobacter pylori) al detectar determinada cantidad de C13. Previamente a la toma de la pastilla de urea marcada se hace una determinación “basal” del aliento. Además el test es mucho más fiable si se utiliza el llamado “protocolo europeo”, esto es, administrando previamente un poco de ácido cítrico (zumo de limón) que mejora la capacidad de detección. Este test es considerado el mejor para el diagnóstico, pues tiene un coste aceptable, no es molesto para el paciente y alcanza una fiabilidad muy alta.
- Determinación del antígeno de Helicobacter pylori en heces. Consiste en buscar en las heces del paciente la presencia del antígeno del Helicobacter pylori. Esta prueba es más incómoda, pues precisa de la toma de esa muestra fecal que el paciente tiene que entregar. Aunque es muy fiable, el consenso de expertos determina que debe analizarse mediante un método determinado, llamado ELISA monoclonal, para alcanzar una fiabilidad parecida al test del aliento.
- Test serológico. Consiste en la determinación en sangre de la presencia de anticuerpos frente al Helicobacter pylori. Su fiabilidad depende mucho del método comercial que se utilice, y además necesita ser validado en la población que se va a utilizar. Hay determinadas circunstancias que disminuyen de forma importante la capacidad de los tests previamente mencionados para detectar el Helicobacter pylori, tales como la hemorragia gastrointestinal, gastritis atrófica y determinados tumores del estómago (carcinomas y linfoma MALT). En estas circunstancias, los tests serológicos validados son la mejor opción.
- Test invasivo (endoscopia digestiva alta). En muchas ocasiones es necesario realizar una gastroscopia para poder examinar directamente el estómago por dentro. En estas circunstancias es posible determinar la presencia del Helicobacter pylori tomando una pequeña muestra del tejido gástrico y realizando un test de ureasa, que es un test parecido al del aliento, en el que se pone en contacto la muestra de tejido con un medio que contiene urea marcada. En caso de tener la infección, el pylori descompondrá la urea y el medio tomará un color determinado que indica su presencia. Para asegurar su detección, existen unas normas para la toma correcta de esas biopsias en cuanto a número y localización (sistema Sydney). También es posible analizar la presencia del Helicobacter pylori directamente al microscopio al examinar las biopsias de tejido gástrico con tinciones histoquímicas e incluso con técnicas más específicas como la inmunohistoquímica, si bien ésta última no es de uso frecuente.
Una vez diagnosticada la infección y tratada como se verá más adelante, es necesario confirmar que se haya eliminado la infección. Para ello tal y como se indicó al principio, habrá que esperar al menos 4 semanas sin tomar antibióticos y 14 días sin consumir omeprazol o derivados. El test del aliento con C13 es la mejor opción para confirmar la erradicación de la infección, pudiendo usarse la detección de antígeno en heces monoclonal como alternativa.
Diagnóstico Helicobacter Pylori
Dr. José Miguel Rosales Zábal
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga)
TRATAMIENTO – Helicobacter pylori
Ante todo, queremos anunciar que la información recogida en este apartado NO sustituye a la valoración del médico que presta la asistencia, quien adecuará los regímenes de tratamiento e indicaciones a cada paciente.
La infección por el Helicobacter pylori se ha relacionado con la gastritis crónica, la úlcera péptica y el cáncer gástrico. Se estima que el 40% de la población en nuestro país presenta esta bacteria.
Dada la magnitud de la patología asociada a este germen, se han organizado a lo largo de los últimos años, reuniones de expertos a nivel nacional e internacional para abordar el problema, estableciendo unas recomendaciones de tratamiento que se plasman en diferentes guías. En el caso de España, el último documento ha surgido de la IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori publicado en 2016. En el se han realizado modificaciones sobre el consenso previo atendiendo a un problema de gran importancia como son las resistencias antibióticas del germen. Por eso se dan unas pautas de tratamiento, que a priori tienen una mayor tasa de eficacia frente al Helicobacter pylori, optimizando el uso de estos fármacos.
A quien tratar:
En la III Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, se hacen unas recomendaciones sobre a quién ofrecer el tratamiento, que se mantienen en la actualidad:
- En los pacientes con úlcera péptica e infección por pylori.
- En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma con infección por la bacteria como primer escaló
- En los pacientes con dispepsia funcional e infección por pylori como estrategia terapéutica.
- En aquellos pacientes que van a requerir tratamiento con antiinflamatorios o ácido acetilsalicílico de manera continuada no se recomienda investigar y tratar sistemáticamente la infección por pylori. En aquellos pacientes con antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada se recomienda investigar la infección por H. pylori y realizar tratamiento.
- En pacientes con linfoma MALT gástrico de bajo grado con infección de la bacteria realizar tratamiento erradicador como primera opción terapé
- En pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar la infección por pylori como prevención de la recidiva neoplásica.
- En los familiares de primer grado de los pacientes con cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar la infección por pylori.
- En pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal asociada a infección por pylori.
- En pacientes que van a requerir tratamiento con IBP de manera continuada no se recomienda investigar sistemáticamente la infección por pylori.
- En pacientes con anemia ferropénica de causa no aclarada se recomienda investigar y tratar la infección por pylori.
- En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática se recomienda investigar y tratar la infección por pylori.
- En pacientes con déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas se recomienda investigar y tratar la infección por pylori.
- En pacientes con rosácea no se recomienda investigar y tratar la infección por pylori.
- En pacientes con urticaria crónica no se recomienda investigar y tratar la infección por pylori.
- A todo paciente diagnosticado de infección por pylori se recomienda ofrecer tratamiento erradicador.
¿Cual es el objetivo del tratamiento?
Evidentemente es resolver la infección por la bacteria, es decir, eliminarla en el 100% de los casos tratados. Pero esto es un objetivo que no siempre se consigue en la práctica diaria, debido al desarrollo de resistencia a los antibióticos por parte de la bacteria.
Uno de los fármacos que más problemas plantea en la práctica diaria es la Claritromicina, ya que llega a presentar en algunas zonas tasas de resistencias de hasta el 20-25%, haciendo invalidas las pautas que la emplean en esas áreas.
Actualmente se aconseja, siguiendo las recomendaciones de los consensos nacionales e internacionales, que un tratamiento erradicador sea considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H. pylori mayor o igual al 90%, siendo optimo más del 95%. De aquí que se hayan cambiado las pautas de tratamiento empírico.
Lo ideal sería conocer la susceptibilidad del germen que presenta cada paciente, realizándose un cultivo y un antibiograma para dirigir el tratamiento específico. Pero esto no es viable en la practica diaria, ya que se precisarían estudios invasivos para obtener la muestra y la dificultad para cultivar este germen en el laboratorio. Por eso se aplican unas pautas generales que a priori deben conseguir el objetivo buscado de la eliminación del germen, es decir, tratamientos empíricos.
Factores que influyen en el éxito del tratamiento:
Como en cualquier tratamiento que instauramos en una patología existen:
Factores del paciente:
- Aquí lo más importante es el cumplimiento de la pauta de tratamiento como se indica, tanto en dosis como en tiempo de duració
- Presencia de alergias a fármacos que impidan el uso de antibióticos a priori con mayor sensibilidad.
Factores del pylori:
- Si presenta o no resistencias antibióticas y a qué fá
Factores farmacológicos:
- Tipo de antibiótico utilizado.
- Pauta de administració
- Efectos secundarios o no deseados de los mismos (ej: sabor metálico en el uso del metronidazol)
Pautas de tratamiento:
No es el objeto de este documento enumerar todas las pautas de tratamiento recomendadas entrando en las distintas indicaciones o situaciones del paciente. Este documento NO sustituye al criterio del médico que le presta asistencia.
La pauta más importante es utilizar aquello que conocemos que funciona en el área sanitaria donde estemos realizado el tratamiento. Así, según las tasas de resistencias locales del Helicobacter pylori, se pueden recomendar pautas de fármacos más clásicas o antiguas si tiene un porcentaje de éxito mayor o igual al 90-95%. Por esto es importante que de forma local se tengan registros de eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas.
Como tratamiento se usan antibióticos asociados a un Inhibidor de la Bomba de Protones (IBPs) como es el omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.
Según el IV Consenso Español, la opción de tratamiento empírico de primera elección es la que emplea 4 fármacos: IBPs (omeprazol o derivados) junto a antibióticos (dos o tres tipos según la pauta) asociados o no al uso de bismuto; durante 14 días. No debiendo olvidarse lo apuntado en párrafos anteriores sobre la sensibilidad local de cada centro y las peculiaridades de cada paciente.
¿Por qué se usa omeprazol o derivados en el tratamiento del H. pylori?
El estómago tiene un pH ácido, entorno a 3-4 en los adultos. Conocemos que el H. pylori sobrevive en un ambiente ácido entre 4-8, siendo su pH ideal entorno a 6 o algo superior, ya que a ese nivel de acidez es cuando es capaz de replicarse (reproducirse y formar más bacterias). Sabemos que los antibióticos son más eficaces en la fase en la que se está replicando la bacteria. Por este motivo usamos fármacos de la familia del omeprazol, ya que conseguimos que el pH del estómago suba, induciendo a la bacteria a cambiar y entrar en fase replicativa que es la más vulnerable frente a los antibióticos subiendo nuestras posibilidades de éxito para eliminarla.
¿Es recomendable asociar el uso de probióticos?
Según los datos actuales no hay evidencia científica para recomendarlos de forma generalizada, precisando que se realicen más estudios. Aunque están apareciendo datos que apoyan que el empleo de determinadas cepas, como el Lactobacillus reuteri gastrus, ya que parecen mejorar las tasas de erradicación. No solo ayudan a aliviar las molestias secundarias a la alteración de la flora intestinal por la antibioterapia, si no que tienen un efecto directo sobre la cinética del H. pylori aportando un efecto sinérgico junto a los antibióticos aumentando los porcentajes de eliminación de la bacteria.
Dr. Antonio M. Moreno García
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz)
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTES CON INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
Los pacientes que tengan la infección por Helicobacter pylori (HP) no necesitan ningún tipo de restricción dietética, se aconseja llevar una dieta variada y equilibrada y excluir de la dieta sólo los alimentos que el paciente considera que le sientan mal. Es muy importante evitar el tabaco.
Si bien es cierto en los casos que la infección por Helicobacter pylori se asocie a úlcera péptica, sobre todo en la fase aguda algunos pacientes se pueden beneficiar de las recomendaciones dietéticas que a continuación detallamos. No obstante hay que aclarar que no hay estudios que demuestren una asociación entre el tipo de dieta y la aparición de úlcera péptica, ni la influencia de la dieta en la cicatrización de la úlcera.
Recomendaciones generales:
- Evite las comidas abundantes. Coma en cantidad moderada y varias veces al día; lo ideal es repartirlas en 5-6 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y algo antes de acostarse)
- Coma despacio y en un ambiente tranquilo. Mastique bien.
- Repose sentado media hora después de las comidas principales.
- Beber suficiente cantidad de agua, en pequeñas cantidades, fuera de las comidas, 30 o 60 minutos antes o despué Evite los zumos de naranja, tomate y las bebidas gaseosas.
- Realice cocinados sencillos: hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno y evite los fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas cocciones que lleven adición de grasas y aceites.
- Las legumbres pueden producir “gases”. Para evitarlo cambie el agua de cocción una vez hayan hervido 10 minutos y páselas por el pasapurés para mejorar su digestió Si no tolera los cereales integrales sustitúyalos por refinados.
- Utilice la sal, especias y condimentos con moderació
- Evite los alimentos estimulantes (café, té, refrescos de cola, alcohol, chocolate…) y aquellos que aún estando permitidos, note que no tolera bien de forma repetida.
A continuación se detalla una tabla con alimentos que suelen tolerarse bien y otros que suelen tolerarse peor, por grupos de alimentos:
| Alimentos | Suelen ser bien tolerados | Suelen ser mal tolerados | |
| Leche y derivados Este grupo constituye la mejor fuente alimentaria de calcio, vitaminas A, B2 y D, además de proteínas de alta calidad, grasas e hidratos de carbono (preferentemente semidesnatados) | Leche | Leche sin lactosa (preferentemente semidesnatada) queso fresco y yogur | Leche entera y con lactosa, nata, crema de leche, postres lácteos como flan, cuajada Mantequilla Quesos fermentados muy curados |
| Quesos | |||
| Lácteos | |||
| Proteínas Carnes: ricas en proteínas, hierro y vitamina grupos D y B (en especial B12) Pescados: ricos en proteínas, grasas (azules), de alto valor biológico (omega-3), vitaminas grupo B, A, D y minerales Huevos: ricos en proteínas de alto valor biológico, grasas, vitaminas y minerales | Carnes magras | Pescado blanco, gambas, surimi (palitos de cangrejo), carne magra (preferentemente pollo, conejo) ternera magra, jamón cocido o curado, pavo, claras de huevo cocidas, soja Se recomienda despurinizar* la carne | Carnes grasas: embutidos, cordero, ternera (cortes grasos), cerdo (cortes grasos) Evitar el pescado azul (sobre todo en fase aguda) |
| Pescados | |||
| Huevos | |||
| Frutas y Verduras Alimentos ricos en agua, fibra, vitaminas y minerales | Frutas | Manzana, pera, melocotón, membrillo, plátano, preferentemente cocidos o triturados | Frutas ácidas: naranja, mandarinas, limón, pomelo, kiwi… |
| Verduras | En primera instancia, se recomiendan las verduras con bajo contenido en ácidos orgánicos: judías verdes (sin hilos), calabacín, zanahoria, remolacha, centro de palmito, tomate sin piel, cebolla (los 2 últimos sin sofreír) En segunda instancia el resto de vegetales cocidos y triturados: espinaca, acelga, etc. | Verduras crudas, verduras flatulentas como alcachofa, col, brócoli, coliflor. Tampoco se recomiendan hortalizas ácidas como el tomate con piel | |
| Farináceos (pan, pasta, arroz, patatas, legumbres) Este grupo de alimentos es buena fuente de hidratos de carbono, hierro, vitamina B1 y fibra |
Patata, pasta, arroz, pan blanco tostado**, galletas tipo María |
Legumbres y pan del día | |
| Cereales
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| Panes | |||
| Aceites vegetales Fuente importante de energía. Proporcionan ácidos grasos esenciales y vit E | Aceite de oliva de baja acidez (menor a 1º), tomarlo crudo sin someter a calentamiento | Evitar sofritos y frituras | |
| Otros | Alimentos que pueden Irritar la mucosa: Alimentos ácidos, muy condimentados, Cítricos, vinagre, tomate, café, descafeinado, té, bebidas carbonatadas, productos integrales, picantes
Alimentos que Estimulan la secreción de Ácido Gástrico: Chocolate, alcohol (vino blanco y cava, cerveza), bebidas con cafeína
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| Cocciones | |
| Aconsejadas | Vapor, horno, microondas, hervidos, papillote, plancha a temperatura suave |
| Desaconsejadas | Fritos, rebozados, salteados |
| Modificaciones para mejorar digestión | |
| *Despurinizar | Hervir las carnes, sobre todo rojas, en agua durante 10 minutos y retirar la espuma sobrenadante |
| **Dextrinizar el almidón | La ruptura del almidón por efecto del calor mejora la digestibilidad por lo que se recomienda tostar el pan |
Dra. Jimena Abilés Osinaga
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga)
Dr. Robin Rivera Irigoin
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga)
Recomendaciones nutricionales Helicobacter Pylori
