LITIASIS BILIAR Y CÓLICOS BILIARES

¿QUÉ ES?

Es la formación de cálculos en las vías biliares. Cuando los cálculos se encuentran en la vesícula se denominan colelitiasis, mientras que los cálculos en el conducto biliar se denominan coledocolitiasis.

¿CÓMO SE FORMAN LOS CÁLCULOS BILIARES?

Entre las diversas funciones que realiza el hígado, la formación de la bilis es una de ellas. La bilis es una sustancia necesaria para la digestión y que una vez formada en el hígado sale por los conductos biliares principales hasta desembocar en el intestino delgado donde se mezclará con los alimentos digeridos en el estómago. La vesícula biliar es una especie de “bolsa de almacenaje” de bilis que se comunica con esos conductos biliares mediante el llamado conducto cístico. Cuando pasamos varias horas en ayunas la vesícula se rellena de bilis permitiendo su rápida salida en el momento en que se produce la ingestión de alimentos.

¿QUÉ TIPOS DE CÁLCULOS EXISTEN?

Existen dos tipos de cálculos o litiasis:

1. Los de colesterol, que son los más frecuentes.

2. Los pigmentarios, formados por otras sales biliares

3. Los mixtos, que son mezclas.

Los de colesterol se producen por alteraciones en el metabolismo que producen la formación de acúmulos del colesterol propiciando la formación del cálculo. Existen muchas causas que lo favorecen, como la edad, sexo femenino, predisposición genética, pérdida rápida de peso, obesidad, enfermedades hepáticas, medicamentos, dietas ricas en grasas y calorías… etc.

 

Dr. José Miguel Rosales Zábal

Especialista en Aparato Digestivo

Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol, Marbella.

 Adobe_PDF_file_icon_32x32 Concepto de litiasis biliar

SÍNTOMAS DE COLELITIASIS Y CÓLICO BILIAR

Se considera que aproximadamente el 12% de la población sufre de colelitiasis, sin embargo sólo un 25% de las personas afectadas desarrolla síntomas.

¿CUÁL ES SU SÍNTOMA MÁS CARACTERÍSTICO?

El síntoma por excelencia es el dolor de origen biliar (cólico biliar), un dolor que se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, intenso y que aumenta de forma progresiva y que puede alternar con pequeños periodos sin dolor. En algunas ocasiones el dolor puede irradiarse hacia atrás, hacia la espalda, como si se tratase de un cinturón.

¿SE SUELEN REPETIR LOS EPISODIOS DE CÓLICO BILIAR?

El haber presentado un episodio de dolor, aumenta el riesgo de que vuelva a repetirse (aproximadamente un 38% de recurrencias al año).

¿QUÉ OTROS SÍNTOMAS PUEDEN APARECER?

Otros síntomas que pueden acompañar al dolor las náuseas y los vómitos.

¿QUÉ SÍNTOMAS INDICAN LA PRESENCIA DE UNA COMPLICACIÓN?

En caso de presentar fiebre, escalofríos o tiritona hay que sospechar que se ha producido una complicación como la inflamación de la vesícula (colecistitis). Si se producen cambios en el color de la orina (oscura, tipo cola), de las heces (blanquecinas-arcillosas) o en el tono de la piel (color amarillo de piel) se debe sospechar la obstrucción de la vía biliar por la salida de alguno de las litiasis a la vía biliar (coledocolitiasis).

Dra. Cristina Carretero Ribón

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo

Clínica Universitaria de Navarra

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Habitualmente los síntomas nos hacen sospechar la posibilidad de que se padezca una colelitiasis.

¿QUÉ PRUEBAS SE HACEN?

La primera prueba a realizar a un paciente con síntomas de cólico biliar es una ecografía abdominal. Es una técnica rápida, que se debe realizar en ayunas, no invasiva, de bajo costo, que nos permite valorar la vesícula biliar y obtener datos acerca del número, tamaño y composición de los cálculos, así como si se localizan en la vesícula y/o en los conductos biliares (coledocolitiasis). Además, permitirá descartar complicación asociada por inflamación de la vesícula (colecistitis) al conocer el tamaño y grosor de su pared.

¿QUÉ PRUEBAS PUEDEN COMPLEMENTAR LA ECOGRAFÍA?

Cuando se pretende estudiar si el cálculo se localiza en los conductos biliares (coledocolitiasis) además de la ecografía se puede realizar una colangioresonancia magnética. Una prueba incluso mas sensible aunque invasiva seria la ecoendoscopia en la cual utilizando un endoscopio especial se puede realizar ecografía desde el tubo digestivo lo cual permite visualizar cálculos menores de 5mm. Otra opción mas invasiva seria la llamada colangiopancreatografía endoscópica retrógrada aunque debido al riesgo de pancreatitis esta técnica solo se utiliza con fines de tratamiento.

¿QUÉ OTRAS PRUEBAS SE PUEDEN HACER?

Otras pruebas complementarias como recuento de glóbulos blancos, bilirrubina, transaminasas, amilasa y orina nos permiten ampliar el escenario cuando sospechamos cólico biliar complicado.

Dra. Mileidis San Juan Acosta.

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo

Hospital Gregorio Marañón (Madrid)

Tratamiento Y diagnóstico de colelitiasis y cólico biliar

¿Es necesario tratar siempre una litiasis biliar?

La mayoría de los pacientes (sobre el 80%) con una colelitiasis asintomática y vía biliar normal permanecerán asintomáticos durante toda su vida, por lo que no esta recomendada la realización de ningún tratamiento medico o quirúrgico especifico, ni tampoco un seguimiento clínico especial.

Probablemente los tratamientos para prevenir posibles futuras complicaciones, tengan mayor riesgo que el mantener una actitud conservadora. Tampoco se ha identificado ningún factor predictor con mayor riesgo de presentar complicaciones.

¿Qué es una colelitiasis asintomática?

Se define colelitiasis asintomática como la litiasis diagnosticada de manera casual por la realización de una exploración diagnostica, habitualmente ecografía abdominal, por otros motivos, en un paciente sin ningún tipo de síntomas en los últimos 12 meses.

¿Existen situaciones de especial riesgo en las que aun siendo asintomática este indicado el tratamiento?

Solo se acepta la realización de colecistectomía profiláctica en algunos casos que supongan incremento de riesgo de padecer un cáncer de vesícula o de elevado riesgo clínico, en el caso de presentar alguna complicación. Estas situaciones son:

• Vesícula en porcelana (es aquella que presenta calcificaciones en su pared)

Colelitiasis asociado a pólipo mayor de 1 cm

Colelitiasis mayor de 3 cm

• Mujer joven de origen amerindio (incidencia muy elevada de cáncer de vesícula en esta población)

• Niños

• Presencia de coledocolitiasis

• Pacientes que se realizan cirugía abdominal por otro motivo, especialmente cirugía de la obesidad y transplante cardiaco

• Pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades hemolíticas crónicas

En el caso de los pacientes diabéticos, se había considerado una situación de riesgo, pero en la actualidad no se recomienda la colecistectomía profiláctica en estos pacientes, ya que no se ha demostrado beneficio.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE LA COLELITIASIS?

El tratamiento de elección de la litiasis biliar sintomática es la colecistectomía (quitar la vesícula quirúrgicamente) y preferentemente por vía laparoscópica. Existen dos tipos de colecistectomía, la abierta o convencional y la laparoscópica. Ambas técnicas tienen una tasa de mortalidad comparables, pero actualmente se recomienda la vía laparoscópica por implicar estancia hospitalaria, ser menos dolorosa, tener recuperación mas rápida y mejor resultado estético.

Los resultados obtenidos por los distintos grupos con ambas técnicas muestran una tasa global de complicaciones del 2%, siendo la lesión de la vía biliar la más frecuente (fuga y estenosis) y una mortalidad del 0,05%.

TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

Aparte de la colecistectomía, existen otras opciones terapéuticas. Se ha demostrado la utilidad del tratamiento medico mediante agentes capaces de disolver los cálculos biliares mediante:

a. El uso de ácidos biliares

b. El uso de litotricia extracorpórea

a. Tratamiento con ácidos biliares

Con los ácidos biliares se pretende revertir la sobresaturación biliar de colesterol, que es el proceso que provoca la formación de cálculos. En la actualidad se utiliza sólo el acido ursodesoxicólico (AUDC) por su menor tasa de efectos secundarios.

Este tipo de tratamiento es solo útil en un reducido número de pacientes, en torno al 15%, ya que se precisa que sean cálculos exclusivamente de colesterol, sin calcificaciones, ni pigmentos, con un tamaño menor de 10 mm y con vesícula biliar funcionarte y permeabilidad del conducto cístico. Otro inconveniente es la alta tasa de recidiva, entre un 20-50%, a corto plazo (entre los 2-5 años) al suspender el tratamiento. Esto implica que para un éxito sostenido, el tratamiento tiene que ser a largo plazo y generalmente proponerse con una duración indefinida.

Aunque son fármacos habitualmente bien tolerados, no están exentos de efectos adversos, principalmente diarrea y en escasas ocasiones elevación de transaminasas. De igual modo, aunque son relativamente baratos, al tratarse de un tratamiento de larga duración tiene menor coste/efectividad comparado con la colecistectomía.

La pauta habitual empleada de AUDC es de 10-15 mg/kg/día. La administración por la noche es más efectiva y mejor tolerada que la dosificación con las comidas.

b. Tratamiento con litotricia

Es otra modalidad de tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis y consiste en el uso de ondas ultrasónicas para fragmentar las litiasis en pequeños fragmentos que se expulsarían de manera natural por la vía biliar.

También esta limitado a un reducido numero de pacientes ya que solo ha demostrado utilidad en caso de litiasis biliar sintomática no complicada con cálculos menores de 20 mm radio lúcidos (compuestos exclusivamente de colesterol) y con una vesícula biliar funcionante y permeabilidad del conducto cístico. Este tratamiento se suele utilizar en combinación con los ácidos biliares para aumentar su eficacia.

Este tratamiento en la actualidad está en desuso. Los candidatos al mismo son escasos y no está exento de la aparición de complicaciones importantes como el desarrollo de cólicos biliares, pancreatitis aguda e incluso hasta en un 5% de las ocasiones precisa la realización de una CPRE para limpieza del colédoco de fragmentos litiásicos retenidos. Además no es un tratamiento definitivo con elevada tasa de recidiva de las litiasis.

Está contraindicado en embarazadas y en pacientes anticoagulados.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DEL CÓLICO BILIAR?

Durante el episodio agudo de cólico biliar se aconseja el reposo digestivo, calor local y analgesia. Como tratamiento sintomático se recomienda principalmente el uso de AINEs, ya que además de aliviar los síntomas, pueden prevenir la progresión del cuadro hacia una colecistitis aguda.

También se puede combinar con el uso de agentes analgésicos (paracetamol o metamizol) con o sin relajantes de la musculatura lisa (bromuro de hioscina). En caso de hiperemesis es recomendable el uso de antieméticos (Metoclopramida) y si el paciente está muy sintomático, el uso de sueroterapia transitoria para evitar la deshidratación y facilita el mantener mayor tiempo el reposo intestinal.

¿Se debe evitar algún tipo de alimentos?

Es frecuente que los pacientes identifiquen algunos alimentos como desencadenantes de los episodios de cólicos biliares (habitualmente alimentos grasos), por lo que se recomienda que se eviten éstos hasta la resolución del proceso con la colecistectomía.

Una vez realizada la colecistectomía, se debe recomendar volver a una dieta normal, ya que no tiene sentido eliminar estos alimentos y además puede suponer eliminar de la dieta alimentos importantes para una adecuada nutrición.

¿Qué se debe hacer tras el primer episodio de cólico biliar?

Tras la aparición de un primer episodio de cólico biliar se debe proponer la realización de una colecistectomía programada, ya que aproximadamente el 65% de los pacientes presentaran una recurrencia clínica en los dos primeros años.

Además el cólico biliar suele ser la primera manifestación clínica de la colelitiasis sintomática y suele preceder a la aparición de otras complicaciones más importantes como colecistitis, colangitis y pancreatitis.

¿Cómo se debe actuar en las pacientes embarazadas?

En el caso de presentar síntomas durante el embarazo, el tratamiento inicial debe ser conservador. Si no hay respuesta, la colecistectomía laparoscópica es segura, aunque con mayor morbilidad que en no embarazadas. En caso de ser preciso es preferible realizarla en el segundo trimestre, ya que en el tercer trimestre suele ser recomendable la colecistectomía abierta.

Las recomendaciones nutricionales para pacientes de colelitiasis dependen de si se trata de una colelitiasis asintomática o sintomática. Pasamos a desarrollar las recomendaciones para cada tipo de colelitiasis a continuación.

Recomendaciones nutricionales para pacientes de colelitiasis

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTES CON COLELITIASIS ASINTOMÁTICA

Si no ha producido ningún síntoma, se puede seguir una alimentación normal y variada, sin embargo es aconsejable no tomar gran cantidad (de una vez) de alimentos que contengan grasa (el exceso de grasa puede causarle un cólico biliar). Estos alimentos son los siguientes:

Embutidos y carnes grasas (cordero, cerdo) Leche entera, mantequilla, margarina, nata, crema, flan, chocolate, pasteles Huevos Aceitunas, frutos secos (nueces, avellanas, almendras, cacahuetes, etc.) Aceite, sebo Comidas precocinadas

Esto no significa que estos alimentos estén prohibidos, sino que los debe tomar con moderación

Recomendaciones:

– Seguir una dieta saludable y variada, similar a la Pirámide de la Alimentación Saludable

– Evitar las comidas abundantes. Comer poca cantidad y varias veces al día; lo ideal es repartir las comidas en 5-6 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y algo antes de acostarse)

– Comer despacio y en un ambiente tranquilo. Masticar bien.

– Reposar sentado hasta media hora después de las comidas principales.

– Realizar cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evitar los fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas cocciones que lleven muchas grasa y aceite.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTES CON COLELITIASIS SINTOMÁTICA

Objetivos:

– Disminuir el dolor

– Evitar la estimulación de la vesícula biliar.

Recomendaciones generales:

– Seguir una dieta saludable y variada, similar a la Pirámide de la Alimentación Saludable

– Evitar las comidas abundantes. Comer poca cantidad y varias veces al día; lo ideal es repartir las comidas en 5-6 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y algo antes de acostarse)

– Comer despacio y en un ambiente tranquilo. Masticar bien.

– Reposar sentado hasta media hora después de las comidas principales.

– Tomar los líquidos y el agua en pequeñas cantidades (evite los zumos y las bebidas gaseosas), fuera de las comidas y en cantidad no inferior a 2 litros al día.

– Realizar cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evitar los fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas cocciones que lleven muchas grasa y aceite.

– Evitar alimentos estimulantes (café, refrescos de cola, alcohol).

– Evitar los alimentos que no se toleren bien de forma repetida

– Las legumbres pueden producir “gases”. Para evitarlo cambiar el agua de cocción una vez hayan hervido 10 minutos y pasarlas por el pasapurés para mejorar su digestión. Si no se toleran los cereales integrales, sustituirlos por refinados.

– En caso de obesidad, procurar perder peso; para ello consulte con su médico y nutricionista.

Habitualmente los alimentos que se muestran a continuación son bien tolerados y no producen un estímulo biliar considerable.

• Lácteos: Leche y derivados semi o desnatados. Quesos fresco y bajos en grasas

• Cereales, legumbres y patatas: Patatas, arroz, sémola, pasta, pan, cereales del desayuno, galletas “tipo María”, legumbres trituradas y pasadas por el pasapuré

• Verduras y hortalizas: Cocidas y sin piel

• Cárnicos, pescado y huevo: Carnes magras (lomo, solomillo de cerdo o ternera), aves sin piel, conejo, pescado blanco, huevos, jamón cocido, etc.

• Frutas: Frutas cocidas en compota, en conserva, muy maduras, sin piel, zumos de frutas no ácidas

• Dulces y bollería: Azúcar, miel, confitura sin semillas

• Bebidas: Agua, infusiones, caldos desgrasados, batidos realizados con leche o yogur desnatados

• Aceites y grasas: Aceite de oliva, girasol en cantidades moderada.

 

Dr. Robin Rivera Irigoin

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo.

Hospital Costa del Sol (Málaga)