PANCREATITIS CRÓNICA

¿QUÉ ES LA PANCREATITIS CRÓNICA?

La pancreatitis crónica es una enfermedad en la que se produce una inflamación mantenida del páncreas, lo que a la larga provoca una fibrosis del mismo (es decir, una especie de “cicatrización”) que va a dar lugar a una pérdida del tejido normal del páncreas y por tanto de su función, pudiendo provocar a largo plazo una diabetes y una maldigestión. Aunque es un proceso crónico, en algunos casos la administración de un tratamiento adecuado consigue controlar la enfermedad e incluso en algunos casos conseguir una cierta “reversibilidad” de las lesiones.

¿QUÉ CAUSAS PRODUCEN PANCREATITIS CRÓNICA?

Existen numerosas causas que pueden favorecer el desarrollo de una pancreatitis crónica:

Tóxico-metabólicas: es decir, producidas por la acción de determinadas sustancias que son tóxicas para el páncreas, siendo las más importantes de éstas el alcohol y el tabaco. También por trastornos o enfermedades del metabolismo, como la hipercalcemia (un exceso de calcio en la sangre) o la insuficiencia renal crónica, que comporta un aumento de sustancias tóxicas para el páncreas al no poder ser filtradas adecuadamente por los riñones.

Genéticas: producidas por mutaciones en genes que dan lugar a un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad. Esto produce un tipo de pancreatitis crónica que es hereditaria.

Autoinmune: en este caso la pancreatitis se produce por un fallo de funcionamiento del sistema inmunológico que “ataca” el páncreas, produciendo una inflamación crónica.

Recidivante: se produce como consecuencia de una pancreatitis aguda, es decir, una súbita inflamación del páncreas (ya sea por alguna sustancia tóxica como el alcohol, la existencia de piedras en la vesícula, enfermedades autoinmunes…) y que ocurre en varias ocasiones. También puede producirse tras un único episodio de pancreatitis aguda grave.

Obstructivas: cuando por alguna razón se obstruye el conducto de secreción que tiene el páncreas (piedras como las de la vesícula, tumores, malformaciones…).

Idiopática: cuando no se llega a conocer la causa que lo produce tras un exhaustivo estudio.

 

Dr. José Miguel Rosales Zabal.

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo. (FEAD)

Hospital Costa del Sol (Marbella)

¿QUÉ SINTOMAS PRODUCE?

La pancreatitis crónica produce múltiples síntomas derivados de la degeneración de la glándula pancreática. El principal síntoma seria el dolor, pero también existen síntomas derivados de la perdida de otras funciones del páncreas: la “exocrina” que se encarga de la regulación de la digestión, y de la “endocrina” que se encarga de regular el nivel de azúcar en sangre.

¿Cómo es el dolor de la pancreatitis crónica?

El dolor suele producirse después de las comidas y se localiza en el centro del abdomen irradiándose a la espalda por ambos lados en lo que se define como “en cinturón”.

¿Qué síntomas produce la alteración de la regulación de la digestión?

El páncreas produce una serie de enzimas necesarias para la digestión fundamentalmente de las grasas y las proteínas. Cuando la digestión de las grasas no se realiza correctamente se produce diarrea con grasa lo que se denomina “esteatorrea” y que se traduce en la aparición de heces amarillentas y malolientes que flotan en el váter. Además la mala digestión de las grasas conduce a una mala nutrición y la consecuente perdida de peso. Estos síntomas están relacionados con la insuficiencia pancreática exocrina.

¿Qué síntomas produce la alteración de la regulación del nivel de azúcar en sangre?

El páncreas se encarga de regular el azúcar en sangre mediante la producción de insulina. Cuando el páncreas no puede ejercer esta función se produce una diabetes con los síntomas que esta conlleva a corto y largo plazo.

Dr. Andrés Sánchez Yagüe

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo. (FEAD)

Hospital Costa del Sol (Marbella)

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El diagnóstico de la pancreatitis crónica en estadios iniciales no es fácil y resulta un reto para el clínico. La clave para diagnosticar a un paciente con pancreatitis crónica es que el médico sospeche afectación del páncreas según la presencia de algunos síntomas. Las pruebas de imagen son de gran utilidad porque nos permiten ver los cambios morfológicos del páncreas, consecuencia de las lesiones histológicas.

¿QUÉ PRUEBAS SE PUEDEN HACER PARA CONFIRMAR UNA PANCREATITIS CRÓNICA?

Por un lado existen pruebas de imagen y por otro pruebas de función. La pruebas de imagen permiten valorar el tamaño del páncreas, la presencia de calcificaciones y cambios en el conducto pancreáticos que son característicos de la pancreatitis crónica. El primer método diagnóstico es la ecoendoscopia (ecografía realizada a través de un endoscopio especial) o la colangiopancreatografía por resonancia magnética tras inyección de secretina con gadolinio.

Las pruebas de función van encaminadas a determinar la existencia de una insuficiencia pancreática exocrina.

 

Dra. Mileidis San Juan Acosta.

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo

Hospital Gregorio Marañón (Madrid)

Tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica

El dolor es el síntoma por excelencia de la pancreatitis crónica. Como paso inicial debemos eliminar los factores etiológicos de esta entidad, si los conocemos, por lo que habrá de abandonar el tabaco y la ingesta de alcohol, dado que son dos de los factores desencadenantes más importantes.

EL DOLOR, ¿SIEMPRE SE PRESENTA IGUAL?

Hay que distinguir entre la presentación aguda de este síntoma y la crónica a lo largo del tiempo. Si aparece de forma súbita, aguda, nos obliga a descartar una agudización o pancreatitis aguda sobre el proceso crónico, debiendo el paciente acudir a un servicio médico para su evaluación.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS CRÓNICA?

Básicamente el dolor puede deberse a:

-Inflamación aguda del tejido pancreático (agudización), que es lo referido anteriormente.

-Afectación de las terminaciones nerviosas intra y peripancreáticas secundarias al influjo inflamatorio mantenido a lo largo del tiempo.

-Hiperpresión en el conducto pancreático (Wirsung) secundaria a dificultad en el drenaje de los fluidos pancreáticos por presencia de cálculos (“piedras”) y/o estenosis de dicho conducto.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Para el abordaje y tratamiento del dolor existen de varias estrategias o pautas que se emplean de forma secuencial, una tras otra, o combinada. Distinguimos:

-A) Tratamiento Médico.

-B) Tratamiento Endoscópico.

-C) Tratamiento Quirúrgico.

¿EN QUE CONSISTE EL TRATAMIENTO MÉDICO?

Suele ser el paso inicial. Se realiza un uso pautado y protocolizado de fármacos con distintas presentaciones y vías de administración.

-Inicialmente se usan analgésicos no opiáceos, comenzando con paracetamol, metamizol solo o alternándolo con el anterior. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el ibuprofeno, diclofenaco, son usados aunque con precaución dada la posibilidad de desarrollar efectos adversos como ulcera gastroduodenal, disfunción renal y cardiovascular.

-En un segundo escalón se asocian a los fármacos anteriores, otros fármacos opioides de baja potencia como es el tramadol. Una combinación muy usada es el paracetamol y el tramadol, existiendo en el mercado presentaciones comerciales donde en un mismo comprimido se asocia Tramadol y Paracetamol. También se pueden usar dosis superiores de ambos administrándolos cada uno por separado.

-Si persisten los síntomas se pasa a un tercer escalón donde empleremos fármacos opioides potentes como es el caso de la morfina, buprenorfina y el fentanilo, en distintas formulaciones que permiten su uso por distintas vías de administración como es la oral o la transdérmica. Si no conseguimos controlar el síntoma debemos plantearnos el uso de otra via de tratamiento como es el abordaje endoscópico o el quirúrgico.

¿EN QUE CONSISTE EL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO?

Disponemos de distintos abordajes endoscópicos para intentar controlar el dolor. Por este motivo, hay que tener en cuenta cuál es el mecanismo fisiopatológico predominante en cada paciente. Así se pueden presentar distintas situaciones:

-Si existe una hiperpresión en el Wirsung, secundaria a presencia de cálculos (“piedras”) o estenosis. Se realizará un abordaje mediante Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE). Esto consiste en introducir un endoscopio para llegar a la zona del duodeno donde desembocan los conductos de la via biliar y el páncreas. Posteriormente mediante control radiológico se realizará la extracción de los cálculos y/o dilatación de estenosis del conducto. En ocasiones es preciso, por la imposibilidad de extraer el cálculo o la presencia de estenosis múltiples o no subsidiarias de dilatación, la colocación de unos stent (prótesis en forma de tubo) que salvan la obstrucción, permitendo que a través de éstos drenen los jugos pancreáticos, reduciendo así la presión dentro del conducto.

-Si el dolor es por afectación de las terminaciones nerviosas, se realizará abordaje mediante Ecoendoscopia. Esto consiste en un endoscopio que se introduce por via oral y que lleva incorporado un sistema que permite realizar una ecografía desde el interior permitiendo ver desde escasos centímetros las estructuras digestivas y disponer de material para realizar inyección de sustancias guiados por dicha ecografía. En este caso, se debe localizar el punto de confluencia de las terminaciones nerviosas que recogen la sensibilidad de esta zona pancreática, en concreto el Tronco Celíaco. Normalmente, se realiza inicialmente una primera sesión de bloqueo con anestésico y si hay respuesta, cuando precise una nueva sesión, se realizaría la neurolisis. Estas técnicas han demostrado utilidad en el control del dolor en pacientes con cáncer de páncreas,pero los resultados en la pancreatitis crónica no son tan satisfactorios.

-En ocasiones el mecanismo del dolor no es único y precisa un abordaje endoscópico combinado con varias técnicas de tratamiento.

-En algunos centros, cuando existen cálculos en el conducto pancreático, se ha usado la litotricia extracorpórea tras colocar un prótesis en el Wirsung, para intentar destruir dichas litiasis, con resultados dispares.

¿QUÉ OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EXISTEN?

La cirugía se suele reservar para aquellos casos en los que existe una masa inflamatoria en páncreas que causa los síntomas o cuando el abordaje endoscópico de drenaje no ha sido efectivo. En este último caso se suelen realizar cirugías derivativas donde se realiza una nueva vía de drenaje más amplia entre el conducto del páncreas y el duodeno. Inicialmente tienen buen control del dolor, pero con el paso del tiempo su eficacia va disminuyendo.

CONCLUSIÓN: El dolor es tratable con un alto porcentaje de éxito en su control, precisando en ocasiones un abordaje combinado. Es recomendable el seguimiento y tratamiento de estos pacientes en centros con experiencia en esta patología.

Dr. Antonio Moreno García

Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo

Hospital Costa del Sol (Marbella)