ACALASIA

¿Qué es la acalasia?

La acalasia es una enfermedad poco frecuente que afecta al esófago de forma progresiva, es decir, con una evolución en general de muchos años, que finalmente suele manifestarse con dificultades para la deglución de los alimentos y líquidos (lo que se conoce como disfagia). Lo habitual no es encontrarlo en niños, sino en adultos, entre los 25 y los 60 años de edad, afectando a hombres o mujeres sin diferencia.

Se produce como consecuencia de una degeneración progresiva de las terminaciones nerviosas del esófago, lo cual provoca dificultades para conseguir relajar la parte final del esófago, la que se une con el estómago, por lo que produce dificultad para que el alimento pueda llegar a éste, quedando atrapado en el esófago. Además, el movimiento normal que realizan las paredes del esófago para empujar los alimentos también se altera, haciéndose más débil y aumentando aún más la dificultad para progresar los alimentos hacia el estómago.

¿Cuáles son sus causas?

Hay una acalasia llamada “primaria” o “idiopática”, cuya causa es desconocida, aunque hay algunos datos que sugieren que podría tener un origen autoinmune, es decir, que nuestro sistema inmunológico “atacaría” esas terminales nerviosas al no reconocerlo como algo propio. Incluso se especula con la posibilidad de que el detonante de todo fuera algún tipo de infección viral que desarrollaría esa respuesta autoinmune, pero la realidad es que no hay nada claro.

La llamada acalasia “secundaria”, produce los mismos trastornos que la primaria, pero su causa es conocida, tales como enfermedades infecciosas (enfermedad de Chagas), inflamatorias (esofagitis eosinofílica), tumores (como cáncer de estómago o tumores endocrinos), y otras enfermedades como la amiloidosis, sarcoidosis, neurofibromatosis, síndrome de Sjögren y otros trastornos genéticos.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Concepto y causas Acalasia

Dr. José Miguel Rosales Zábal

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella (Málaga)

ACALASIA: SÍNTOMAS

La principal manifestación de esta enfermedad es la disfagia, que es la sensación de dificultad del paso del alimento desde el esófago hasta el estómago.  Esto origina la percepción de que se tiene un bloqueo del paso en el esófago a nivel retroesternal. Suele iniciarse de forma intermitente con sólidos y posteriormente presentándose también con líquidos.

En determinados casos también produce dolor torácico, de características opresivas en el centro del tórax y que se puede irradiar a la mandíbula y/o espalda. No siempre tiene que coincidir con la toma de alimentos, puede aparecer tiempo después. En algunas ocasiones, estos síntomas son parecidos a los de la cardiopatía isquémica (angina de pecho, infarto agudo de miocardio) obligando a acudir a un servicio de urgencias donde se constata que los parámetros cardíacos están dentro de la normalidad.

Hasta en un tercio de los casos puede existir regurgitaciones, que es el paso del alimentos no digeridos hacia la parte proximal del esófago (la más cercana a la boca) y cavidad oral. En algunos casos ese contenido pasa a la vía aérea, causando tos, infecciones respiratorias (bronquitis, neumonías) y crisis de asma. A diferencia del vómito, aquí el alimento no va mezclado con los jugos gástricos, por lo que no tiene sabor ácido. Suelen ser más frecuentes cuando el paciente se tumba, aunque pueden aparecer durante la toma del alimento o sin relación con nada.

Todo el conjunto de síntomas y la evolución de la enfermedad va haciendo que el paciente no se alimente correctamente y aparezca pérdida de peso.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Síntomas Acalasia

Dr. Antonio M. Moreno García

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

ACALASIA: DIAGNÓSTICO

Una vez que sospechamos que un paciente puede tener una acalasia por sus síntomas, podemos realizar diferentes pruebas que confirman el dianóstico:

  • Radiografía de tórax: Puede mostrar esófago dilatado y ausencia de gas en el interior del estómago. Sin embargo, no podemos basar un diagnóstico en esta prueba siendo necesarios estudios adicionales.
  • Tránsito esofágico baritado: Es un test que se realiza con frecuencia cuando sospechamos una acalasia. Consiste en realizar radiografías estáticas y en movimiento mientras el paciente ingiere un contraste espeso, blanquecino de bario. El bario muestra la figura del esófago y del esfínter esofágico inferior. En pacientes con acalasia el esófago estará dilatado con un afilamiento progresivo hacia su parte final a nivel del esfínter esofágico inferior. La columna de bario puede mostrar contracciones espásticas en el esófago, lo que conocemos como acalasia vigorosa.
  • Manometría esofágica: La manometría es una prueba en la que medimos cambios de presión dentro del esófago causados por la contracción de la musculatura que lo rodea. Consiste en la introducción de un tubo delgado a través de la nariz del paciente. Este tubo contiene detectores de presión en su longitud que transmiten dicha presión a un dispositivo externo. El estudio se realiza tras 8 horas de ayuno y durante el mismo se le dará al paciente sorbos de agua mientras el tubo está colocado en el esófago.
    La manometría suele utilizarse casi siempre para confirmar el diagnóstico. Las alteraciones típicas de la acalasia son: alta presión del esfínter esofágico inferior en reposo, ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior tras las degluciones y ausencia de contracciones eficaces (peristálticas) al tragar en el esófago inferior. Las dos últimas características tienen que estar presentes para el diagnóstico.
  • Gastroscopia: La gastroscopia permite al médico especialista visualizar el interior del esófago, esfínter esofágico inferior y el estómago utilizando un tubo flexible con una cámara en su extremo. Dicho procedimiento puede realizarse con sedación. También es un estudio frecuente en pacientes con sospecha de acalasia y permite descartar otras enfermedades que pueden simular los síntomas de una acalasia.
    Los hallazgos más frecuentes son esófago dilatado con contenido alimentario retenido en su interior, inflamación y pequeñas ulceraciones de la pared interna del esófago causadas por alimentos o pastillas, e infección por hongos.
    El estudio debe alcanzar el estómago para descartar la presencia de una tumoración que pueda producir lo que conocemos por pseudoacalasia o acalasia secundaria. Pueden tomarse biopsias de la porción más inferior del esófago para descartar células cancerígenas. La toma de estas biopsias durante la gastroscopia no es dolorosa y es generalmente segura para el paciente.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Diagnóstico Acalasia

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Xanit Internacional Hospital, Benalmádena (Málaga)

ACALASIA: TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) para no impedir el paso del material ingerido, pues actualmente no existe un tratamiento que evite la degeneración de las células ganglionares y restaure la función esofágica.

Para la elección de tratamiento hay que tener en cuenta la edad del paciente, sexo, preferencia del paciente, comorbilidad y la experiencia del centro en cuanto a las técnicas disponibles donde se va a tratar el paciente.

Se ha indicado que la pauta más coste-efectiva es realizar dilatación neumática como primer tratamiento, reservando la miotomía quirúrgica para los fracasos de la dilatación. Generalmente se recomiendan unas 3 dilataciones previo a valorar tratamiento quirúrgico.

Entre las opciones terapéuticas:

  • Dilatación neumática endoscópica: Alta eficacia inicial (85% al primer mes) si bien decae con el tiempo, aproximadamente un tercio de los paciente recaen en torno al 4º-6º año.
    El reflujo gastroesofágico es la principal complicación a medio y largo plazo, suele aparecer con frecuencia y puede cursar sin síntomas. La complicación mas temida es la perforación esofágica (≈2% de los casos)
  • Miomtomía de Heller (asociada a funduplicatura): Es superior a la dilatación esofágica en términos de eficacia y durabilidad. Consiste en la miotomía anterior de las fibras del EEI, que se extiende hacia el estómago y varios centímetros (unos 5-6) hacia el esófago. Suele realizarse por laparoscopia. En un estudio retrospectivo sobre 1461 pacientes, el 81% se realizó dilatación endoscópica como tratamiento primario y el 19% restante cirugía (miotomía) como tratamiento primario. El riesgo acumulado de un segundo tratamiento (dilatación, miotomía o esofaguectomía) después de 1, 5 y 10 años fue del 37%, 56% y 63% en el grupo de dilatación inicial y del 16%, 30% y 37% en el grupo de cirugía inicial.
  • POEM (Per- oral endoscopic myotomy): Consiste en una miotomía por vía endoscópica.
    Entre las posibles complicaciones inmediatas (en torno  un 3%)esta el neumotórax, hemorragia y perforación esofágica. A corto-medio plazo, puede aparecer reflujo gastroesofágico entre un 17-21% de los casos. A pesar de los excelentes resultados reportados desde centros especializados (con sorprendentes buenos resultados en acalasia tipo III) no disponemos de trabajos randomizados que comparen la eficacia con las otras técnicas disponibles, por lo que su papel de momento permanece cuestionado.
  • Toxina Botulínica: La inyección de toxina botulínica reduce la liberación local de acetilcolina y la presión basal del EEI, consiguiendo el vaciamiento del esófago por gravedad.
    Eficacia a corto plazo de un 80%, disminuyendo a los 6 meses y al año un 68 y un 54%, respectivamente
  • Tratamiento farmacológico: Reservado para paciente con alto riesgo quirúrgico en los que fracasa la inyección de toxina botulínica. Las opciones mas utilizadas son el nifedipino (de 10 a 30 mg unos 30 minutos antes de las comidas) y el nitrato de isosorbide ( 5 mg unos 10 minutos antes de las comidas).

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Tratamiento Acalasia

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Xanit Internacional Hospital, Benalmádena (Málaga)

ACALASIA: MANEJO NUTRICIONAL

La Acalasia es una enfermedad caracterizada por una alteración del esófago el cual no puede contraerse normalmente y por el cierre excesivo o relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI). Debido a esto, existe un impedimento al paso de los alimentos y bebidas por el esófago hacia el estómago, siendo la dificultad de deglución (denominada disfagia) uno de los principales síntomas de la acalasia, así como la regurgitación, pérdida de peso y neumonía por aspiración. El manejo dietético – nutricional está dirigido a mejorar estas sintomatologías y evitar el riesgo de reflujo gastroesofágico posterior a procedimientos médicos, tales como: dilataciones o cirugías 1.

Manejo nutricional de síntomas asociados a acalasia

  1. Disfagia y regurgitación: En general, las dietas para disfagia deben ser altamente individualizadas, incluyendo modificación de la textura, consistencia y viscosidad de los alimentos, tanto sólidos como líquidos 2. A través de estos cambios los objetivos del manejo nutricional pretenden:
  • Mantener un adecuado estado nutricional: Es de vital importancia lograr un adecuado aporte energético a través de una ingesta calórica de 30 a 35 kcal/kg al día (valor estimado en torno a 2.000 kcal) o corregir la desnutrición a través de una ingesta superior (40 a 50 kcal/kg/día) 3. Para lograrlo es aconsejable utilizar enriquecedores de la dieta, es decir, alimentos que aporten, a través de sus nutrientes, mayor energía en nuestras preparaciones y así lograr, siempre que sea posible, una alimentación oral.

 

Nutrientes Alimentos Recomendaciones en las preparaciones
Alta en Carbohidratos -Féculas, pan, cremas de arroz, galletas, cereales de desayuno.

-Miel, azúcares y mermeladas.

-Agregar galletas trituradas o pan triturado en leche (triturado homogéneo) + miel, azúcar o mermelada.

-Agregar galletas trituradas o cereales de desayuno pasados por licuadora (triturado homogéneo) a puré de frutas.

-Preparar crema o puré con fécula o almidón de arroz o trigo.

Moderado en Grasas -Aceites

-Leche baja en grasa (desnatada o semi-desnatada).

-Carnes magras.

-Agregar 1 a 2 cucharadas de aceite crudo al plato servido (cremas o purés)

-Realizar todas las preparaciones que sean posibles, con leche desnatada o semi-desnatada.

-Preparar las cremas o purés de verduras con carnes magras (pollo, pavo o conejo sin piel y cortes magros de ternera o cerdo como lomo o solomillo).

Moderado-Alto en proteínas -Huevo

-Leche y derivados lácteos desnatados o semi-desnatados.

-Carnes y pescados magros.

-Agregar huevo a preparaciones como puré, sopa, cremas o helados. Añadir más claras de huevo a postres como flan o natillas.

-Añadir leche en polvo (desnatada o semi-desnatada) a la leche líquida o yogurt,  crema o puré.

-Agregar yogurt o leche condensada a los purés o batidos de frutas.

-Agregar carnes y pescados (magros) a las cremas o purés. Consumir por la comida y cena.

 

  • Mantener una correcta hidratación y evitar el riesgo de broncoaspiración: Debido a la dificultad para tragar los líquidos y el riesgo de aspiración es aconsejable espesarlos, mediante espesantes o aguas gelificadas, y así conseguir una adecuada y segura hidratación2,3. Los líquidos pueden dividirse según su viscosidad en:

 

Clasificación Preparaciones
Líquidos

ligeros

Ligeros:  Agua, sodas, zumos, caldos

Gruesos: Leche, batidos de leche, yogur líquido, zumo de tomate

+

Espesantes (pueden ir entre 3, 5 a 10 gramos para obtener consistencia tipo néctar, miel o pudding respectivamente)

 

Otra opción es el uso de aguas gelificadas.

Líquidos

gruesos

Líquidos

semi-sólidos

Yogur, pudding, natillas, puré de frutas

Nota: La administración debe ser ligeramente frío y durante todo el día

 

  • Modificar la dieta para facilitar la deglución y evitar el riesgo de broncoaspiración: Debido a que tanto los alimentos líquidos como los sólidos pueden presentar una dificultad en los pacientes con acalasia que presentan disfagia, se sugiere 3 niveles de modificación de alimentos sólidos para promover una deglución segura y nutrición adecuada 4.

 

Clasificación Ejemplos de alimentos recomendados
Homogéneo, cohesivo, y consistencia blanda.

 

-Cereales cocidos, carnes y verduras en preparaciones tipo papilla, puré o cremas (uniformes y homogéneos).

– Salsas suaves sin grumos.

-Pudding, soufflé y yogur.

Húmedos, semisólidos, cohesivos. -Cereales cocidos con poca textura triturados.

-Carnes cocidas,  trituradas y humedecida con  caldo, salsas o cremas, para que puedan deglutirse mejor.

-Frutas y verduras en conserva, humedecidas, blandas y fáciles de masticar.

Sólidos Blandos -Pan humedecido, y otros cereales humedecidos para que puedan deglutirse mejor.

-Frutas y verduras en conserva o cocidas.

-Lonchas finas, carnes tiernas / aves de corral

Nota: En general alimentos y preparaciones de consistencia fina, sin hilos, espinas, pieles ni grumos.

 

Del mismo modo, existen alimentos y preparaciones DESACONSEJADAS si el paciente presenta disfagia. Estos son:

  • Alimentos que tienden a disgregarse y no forman un bolo como carnes secas, galletas, arroz, frutos secos, pan tostado, biscotes, galletas, patatas chips.
  • Alimentos leñosos (con hilos) como Tallo de espárragos, apio, espinaca, etc.
  • Alimentos pegajosos: arroz, verduras y frutas crudas, pan, etc.
  • Alimentos que puedan adherirse al paladar como caramelos.
  • Picantes y sabores ácidos (zumos de cítricos, vinagre).
  • Preparaciones con doble textura como sopa con fideos o yogur con frutas.
  • Bebidas alcohólicas o carbonatadas.

 

  • Asegurar una dieta apetecible y no signifique un problema para el paciente3. Para lograr una buena aceptación de la dieta y así prolongar el mayor tiempo posible la ingesta de alimentos vía oral se aconsejan las siguientes estrategias:
    • En la medida de lo posible, servir los alimentos por separado.
    • Incluir la máxima variedad de alimentos, con la máxima variedad de colores y evitar colores oscuros.

Además, para evitar la posible aparición de cansancio al comer y el riesgo de aspiración es recomendable:

  • Fraccionar la dieta en varias tomas y disminuir los volú
  • Comer en un tiempo adecuado y masticar bien, cuando sea necesario, los alimentos semi-sólidos
  • Utilizar una pajita para beber.

 

  1. Broncoaspiración: Cuando las indicaciones nutricionales previamente descritas no se logran, y el paciente no puede comer, beber (o es insuficiente respecto a sus necesidades) o el riesgo de aspiración pulmonar es alta, es posible que el equipo médico tratante indique alimentación por sonda.2
  2. Pérdida de peso: Si el paciente se encuentra malnutrido y ante la posibilidad de una intervención quirúrgica, es posible que el equipo médico multidisciplinar tratante indique nutrición enteral por sonda nasogástrica (sonda que se introduce por la nariz y llega al estómago) o gastrostomía (sonda o tubo en el estómago a través de la pared abdominal) como medida provisional, teniendo en cuenta que un paciente desnutrido siempre está en mayor riesgo de complicaciones postoperatorias2.

 

Manejo nutricional pre-operatorio y post-operatorio inmediato

Cuando un paciente se somete a una intervención debe permanecer en ayunas un promedio de 12 horas y aquellas personas con evidencia de retención severa clínica y/o radiológica deben mantener una dieta de consistencia líquida por 1 a 2 días previos al procedimiento 5. Posterior al procedimiento se inicia la ingesta de líquidos y se mantiene con una dieta de consistencia blanda y digestibilidad liviana por 1 a 2 semanas, para después pasar a una dieta normal, siempre evaluando y modificando la dieta en aquellos pacientes que presente reflujo gastroesofágico (RGE) post-intervención.

Dieta Blanda Liviana

Consistencia Blanda Constituídos principalmente por alimentos cocidos de fácil disgregación. Se aconsejan preparaciones al vapor, plancha o al horno.
Digestibilidad Liviana Alimentos bajos en grasa Elegir: Leche y derivados lácteos como yogur y quesos bajos en grasa (desnatada o smei-desnatada) y carnes magras.

Evitar: Mantequilla, leches y natas enteras, paté etc.

Alimentos bajos en residuos (fibra insoluble) Elegir: Pan y cereales blancos. Frutas y verduras sin piel, baja en residuos o con predominio de fibra soluble (plátano, manzana, membrillo, albaricoques, calabacín, betarraga, zanahoria, etc)

Evitar: Cereales integrales, salvado,  maíz, legumbres con piel (según tolerancia).

Alimentos  que no produzcan meteorismos Elegir: Infusiones carminativas como hinojo, frutas y verduras sin piel (melocotón, albaricoques, manzana, zanahoria, acelga, etc).

Evitar: Bebidas gaseosas y frutas y verduras como: Ajo, picantes, brócoli, cebolla, coliflor, coles, maíz, coles de bruselas, puerro, pepino, melón, sandía, uva, pera y legumbres con piel (según tolerancia).

 

Manejo nutricional RGE post-operatorio

Una consecuencia, aunque poco frecuente, de las intervenciones médicas en acalasia es el RGE. Las dilataciones presentan una incidencia global de 2%, mientras que los procedimientos quirúrgicos presentan un riesgo un poco mayor, pero que se trata de evitar a través de otra técnica, la funduplicatura. A su vez, la miotomía endoscópica por vía oral (POEM), aunque es una técnica con alta tasa de éxito (90 – 100%), no incluye un procedimiento antirreflujo y el riesgo de RGE es mayor (cercano al 46%) y podría representar un inconveniente importante 5,6. En general, se considera que el estilo de vida y ciertos nutrientes o alimentos aumentan la frecuencia de los síntomas de reflujo7.

Incrementan el riesgo de reflujo Disminuyen el riesgo de reflujo
Modificaciones en el estilo de vida -Actividades físicas de resistencia inmediatamente después de comer.

-Sobrepeso y  ropas ajustadas.

-Fumar.

-Esperar al menos 2 horas después de comer antes de irse a acostar.

-Comer despacio, masticar bien los alimentos y tranquilamente.

Modificaciones alimentarias -Comidas abundantes.

-Cítricos, chocolate, bebidas carbonatadas.

-Picantes, café y comidas grasas.

-Bebidas alcohólicas (principalmente en la primera hora después de la ingesta)

-Té de menta

-Comidas reducidas y más frecuentes.

-Comidas ricas en proteínas

-Comidas adecuada en carbohidratos.

-Evitar comidas flatulentas y fritas.

-Evitar temperaturas extremas de alimentos y bebidas.

 

Bibliografía

  1. Tsuboi K, Hoshino M, Srinivasan A, et al. Insights gained from symptom evaluation of esophageal motility disorders: a review of 4,215 patients. Digestion. 2012;85(3):236-242.
  2. Dughera L, Chiaverina M, Cacciotella L, Cisaro F. Management of achalasia. Clin Exp Gastroenterol. 2011;4:33-41.
  3. Martínez Olmos MA, Bellido Guerrero D. Nutrición y disfagia. Fisioterapia. 2003;25(5):306-310.
  4. Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clin Interv Aging. 2012;7:287-298.
  5. Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet. 2014;383(9911):83-93.
  6. Gómez Ayala A-E. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Clínica y tratamiento. Farmacia Profesional. 2007;21(7):39-43.
  7. Surdea-Blaga T, Negrutiu DE, Palage M, Dumitrascu DL. Food and Gastroesophageal Reflux Disease. Curr Med Chem. 2017.

 

Adobe_PDF_file_icon_32x32Manejo nutricional Acalasia

Dra. Tamara Ortiz Cerda

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo